肺炎的护理查房.docxVIP

肺炎的护理查房

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“发热、咳嗽、咳痰伴气促5天”入院。患者5天前受凉后出现发热，体温最高达38.8℃，伴有咳嗽，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，同时感气促，活动后加重。自服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。

既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，平时规律使用吸入药物治疗，肺功能为中度阻塞性通气功能障碍。有高血压病史8年，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。

入院查体：T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，呼吸急促，口唇轻度发绀。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语颤减低，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白80mg/L；降钙素原0.5ng/ml；胸部CT示双肺纹理增粗、紊乱，右肺中叶及左肺下叶可见斑片状渗出影。痰培养结果待回报。

入院诊断：1.社区获得性肺炎；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.高血压病。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患者此次发病的诱因、症状的发生发展过程，以及既往的健康状况、用药史等。了解到患者此次发病前有受凉史，既往COPD病史控制情况一般，近期活动耐力有所下降。

（二）身体状况

1.生命体征：体温升高，提示存在感染；心率增快、呼吸急促与发热及肺部炎症导致的通气功能障碍有关；血压在正常范围内，但需密切监测，因感染等因素可能导致血压波动。

2.呼吸系统：咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出，双肺干湿啰音，提示肺部炎症及痰液积聚。桶状胸、呼吸运动减弱等提示COPD的存在，进一步影响了肺部的通气功能。口唇轻度发绀，说明存在一定程度的缺氧。

3.其他系统：目前腹部查体无明显异常，双下肢无水肿，但需关注病情进展过程中是否出现右心功能不全等并发症。

（三）心理-社会状况

患者因疾病导致身体不适，且对病情的预后存在担忧，表现出焦虑情绪。家属对疾病的相关知识了解较少，在照顾患者方面存在一定的困惑。

（四）辅助检查

血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白和降钙素原升高，均支持感染的诊断。胸部CT明确了肺部炎症的部位和范围。痰培养结果未回报，待结果出来后可指导抗生素的调整。

三、护理诊断

1.体温过高：与肺部感染有关。

依据：患者体温最高达38.8℃，伴有感染的相关症状如咳嗽、咳痰等。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力及气道痉挛有关。

依据：患者咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，双肺可闻及干湿啰音。

3.气体交换受损：与肺部炎症导致的通气/血流比例失调有关。

依据：患者气促，活动后加重，口唇轻度发绀，呼吸急促。

4.焦虑：与疾病带来的不适及对预后的担忧有关。

依据：患者精神欠佳，表现出焦虑情绪，对治疗和康复缺乏信心。

5.知识缺乏：缺乏肺炎及COPD的防治知识。

依据：患者及家属对疾病的相关知识了解较少，在用药、饮食、康复等方面存在疑问。

6.潜在并发症：呼吸衰竭、感染性休克等。

依据：患者年龄较大，有COPD病史，肺部炎症较重，存在发生呼吸衰竭和感染性休克的风险。

四、护理目标

1.患者体温在3-5天内恢复正常。

2.患者能够有效咳痰，呼吸道通畅，双肺啰音减少。

3.患者气促症状减轻，发绀消失，血气分析指标恢复正常。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患者及家属能够掌握肺炎及COPD的相关防治知识。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与环境：为患者提供安静、整洁、舒适的病房环境，保持室内空气新鲜，温度控制在18-22℃，湿度控制在50%-60%。指导患者卧床休息，减少活动，以降低机体消耗，利于身体恢复。协助患者采取舒适的体位，如半卧位或高枕卧位，以减轻呼吸困难。

2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液，利于咳出。同时，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重咳嗽。

（二）病情观察

1.生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每4小时测量一次。观察体温的热型及变化规律，若体温持续升高或伴有寒战等症状，应及时通知医生处理。注意呼吸的频率、节律和深度，若出现呼吸急促、发绀加重等情况，提示病情加重，需立即采取措施。

2.症状观察：观察患者咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量、性质及气味。若痰液由黄色黏痰变为白色