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病毒感染史评估

病毒感染史评估体检表

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

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居住地址：

身份证号码：

紧急联系人及电话：

职业：

病毒感染史评估：

请勾选或填写下列问题，以帮助我们评估您的病毒感染史，并为您提供相应的建议和措施。

1.您是否曾被诊断为以下病毒感染病例？若是，请标明确切的病名和时间。

a.流感

b.乙型肝炎

c.丙型肝炎

d.艾滋病

e.乙型脑炎

f.库欣病毒感染

g.其他（请具体说明）

2.您是否与曾感染以下病毒的人有密切接触史？若是，请填写确切的病名和时间。

a.新型冠状病毒（COVID-19）

b.流感病毒

c.乙型肝炎病毒

d.丙型肝炎病毒

e.艾滋病病毒

f.乙型脑炎病毒

g.其他（请具体说明）

3.您是否经常接触与感染病毒有关的工作环境，例如医院、实验室、禽类养殖场或动物繁殖场等？若是，请填写确切的职业和工作起止时间。

4.您是否接受过病毒感染相关的疫苗或药物预防措施？若是，请填写名称、剂量和接种时间。

5.您是否曾有以下不明原因的发热、咳嗽、流涕、喉咙痛、乏力、呕吐、腹泻等症状？请填写具体症状和出现时间。

6.您是否有近期旅行史，尤其是与目前有疫情传播的地区相关？请填写具体旅行目的地和日期。

7.您是否有以下情况？

a.免疫抑制状况（如接受器官移植、化疗等）

b.慢性呼吸系统疾病（如慢性支气管炎、哮喘等）

c.心脏疾病

d.肾脏疾病

e.肝脏疾病

f.其他慢性疾病（请具体说明）

8.您是否有过敏史或过敏反应？请填写具体过敏物质和反应。

9.您是否有其他血液传染病史或家族史？请填写具体病名和家族成员关系。

备注（可选）：

请提供任何其他信息或病例描述，以帮助我们更准确地评估您的病毒感染史。

请填写完成后，将表格邮寄至以下地址或提交至指定邮箱：

地址：

邮编：

联系人：

联系电话：

邮箱：

注意事项：

1.请如实填写个人信息和病毒感染史评估问题。

2.提供的信息将仅用于医学评估和建议，并将严格保密。

3.如果您有任何疑问或需要紧急帮助，请立即联系上面提供的联系人或电话。

感谢您的配合与支持！我们将尽快为您提供个性化的病毒感染史评估结果和相应的建议。