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病毒抗体检测

病毒抗体检测体检表格

尊敬的顾客，欢迎您参加病毒抗体检测。请您填写下面的体检表格，以确保我们可以提供准确的结果和个性化的服务。

个人信息：

姓名：____________________________

性别：____________________________

年龄：____________________________

联系电话：_________________________

电子邮箱：_________________________

病史：

1.有无新冠病毒感染史？（是/否）

2.近期是否曾与新冠病毒感染者接触？（是/否）

3.曾感染其他病毒性疾病的历史，请注明疾病名称和感染时间：

疾病名称：_______________________感染时间：_______________________

疾病名称：_______________________感染时间：_______________________

疾病名称：_______________________感染时间：_______________________

健康状况：

请根据以下指引回答相关问题：

良好（≥98.6°F/37°C）/正常血压（120/80mmHg）：A

不适（98.6°F/37°C）/血压异常（120/80mmHg）：B

1.体温情况：_____________（指示选项，A/B）

2.血压检测：

收缩压：____________（mmHg）

舒张压：____________（mmHg）

3.有无咳嗽、咳痰、喉咙痛、呼吸困难等不适症状？（是/否）

4.有无乏力、肌肉酸痛、头痛、胸闷等不适症状？（是/否）

5.是否有胃肠道症状（如腹泻、恶心、呕吐等）？（是/否）

病毒抗体检测：

请您选择以下适用的病毒抗体检测项目：

1.新冠病毒抗体：

IgM：（是/否）

IgG：（是/否）

2.流感病毒抗体：

IgM：（是/否）

IgG：（是/否）

3.其他病毒抗体（请注明病毒名称）：__________________

健康宣告：

1.我在填写此表格时提供的信息是真实和准确的。

2.我理解此次病毒抗体检测可能会产生额外的费用，我会遵循相关规定支付费用，并且理解费用一般不包括检测费、采样费以及咨询费等。

3.我理解病毒抗体检测结果仅供参考，不作为诊断和治疗的依据，如有必要，我会在结果出来后咨询医生。

4.我同意在医院或指定实验室进行检测，并理解可能需要一定的等待时间来获取报告。

签名：___________________日期：___________________

感谢您填写此病毒抗体检测体检表格，我们将竭诚为您提供最优质的服务和准确的检测结果。如有任何疑问，请随时联系我们。

祝您健康！