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骨科病历简介的书写格式及范文

一、一般项目

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息是病历的基础，有助于全面了解患者的背景情况，为后续诊断和治疗提供参考。

示例

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

民族：[民族名称]

籍贯：[具体籍贯]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]

二、主诉

是患者就诊的主要原因和持续时间，应简洁明了，一般不超过20字。主诉通常体现了患者最痛苦、最迫切需要解决的问题，是引导医生进一步问诊和检查的关键线索。

示例

右下肢疼痛伴活动受限3天。

三、现病史

围绕主诉详细描述疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。现病史是病历的核心部分，对于明确诊断和制定治疗方案至关重要。

示例

患者于3天前在行走时不慎扭伤右下肢，当即感右下肢疼痛剧烈，疼痛呈持续性锐痛，活动时疼痛明显加剧，无法正常行走。受伤后右下肢逐渐出现肿胀，以踝关节周围为著。无皮肤破损、出血，无肢体麻木、无力等症状。

受伤后患者未予特殊处理，自行在家中休息，但疼痛及肿胀无明显缓解。今日为进一步诊治来我院就诊，门诊以“右下肢扭伤”收入院。

患病以来，患者精神状态尚可，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。既往史可以帮助医生了解患者的整体健康状况，判断当前疾病与既往疾病之间是否存在关联。

示例

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。按时进行预防接种。无手术、外伤史，无输血史。否认药物、食物过敏史。

五、个人史

包括出生地及长期居留地、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好、职业与工作条件、冶游史等。个人史中的一些因素可能对骨科疾病的发生和发展产生影响，如长期从事重体力劳动可能增加关节损伤的风险。

示例

出生并长期居住于本地，生活规律，无特殊不良生活习惯。偶尔少量饮酒，不吸烟。从事办公室工作，工作环境良好，无有毒有害物质接触史。否认冶游史。

六、家族史

询问患者家族中有无类似疾病的发生，以及家族成员的健康状况，特别是与遗传相关的骨科疾病，如先天性髋关节脱位、遗传性骨病等。家族史对于某些骨科疾病的诊断和遗传咨询具有重要意义。

示例

家族中无遗传性骨病、先天性髋关节脱位等类似疾病史。父母健在，身体健康。

七、体格检查

（一）全身检查

按系统顺序进行全面检查，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（发育、营养、神志等）、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢等。虽然是骨科病历，但全身检查有助于排除其他系统疾病对骨科疾病的影响。

示例

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

（二）专科检查

针对骨科疾病进行详细检查，包括视诊、触诊、动诊、量诊等。重点检查受伤部位的外观、肿胀程度、压痛范围、关节活动度、肢体长度、肌力、感觉等。

示例

右下肢踝关节周围明显肿胀，皮肤青紫，可见瘀斑。局部压痛明显，以内外踝处为著。踝关节活动受限，背伸、跖屈、内翻、外翻活动均因疼痛而明显受限。右下肢肌力正常，感觉无明显减退，足背动脉搏动良好。

八、辅助检查

记录患者入院前及入院后进行的各项辅助检查结果，如X线、CT、MRI、实验室检查等。辅助检查可以帮助医生更准确地了解病变的部位、性质和程度，为诊断和治疗提供重要依据。

示例

1.X线检查：右踝关节正侧位片显示右外踝骨折，骨折线清晰，断端无明显移位。

2.CT检查：右踝关节CT平扫及三维重建进一步明确右外踝骨折的情况，骨折块大小约为1.5cm×1.0cm，周围软组织肿胀。

3.实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查结果均正常。

九、初步诊断

根据