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老中医药专家学术经验继承工作医案记录（肛门疼痛伴便血）

（跟师□√??独立□）

患者姓名：**?????性别：男???出生日期：1962.9

就诊日期：202*.4.22?????初诊√、复诊??发病节气：谷后第2天

主诉：肛门疼痛伴便血3月

现病史：3月前患者无明显诱因出现便后肛门疼痛伴便血，血色鲜红，为厕纸上带血，无黑便、粘液便，无腹痛、腹胀等不适。自用马应龙痔疮膏、痔疮栓后症状无缓解。上述症状反复发作，未给与进一步治疗。

既往史：否认“肝炎“”结核”“伤寒”等传染病史；否认外伤、中毒、输血史；预防接种史不详。

过敏史：无

体格检查：（膀胱截石位）视诊：肛缘6点位见一裂口。触诊：齿线上下3、7、11点位触及内痔粘膜隆起。未触及其他异常包块。指套退出有少量血染。肛门镜查：肛管6点位见一长约2cm裂口

辅助检查：无

中医诊断：钩肠痔病

证候诊断：湿热下注症

西医诊断：肛裂II期

治??法：药物治疗

心得体会：肛裂辨证施治：(1)湿热下注：大便不爽，肛门坠胀，疼痛持久，便时带血或滴血，肛门潮湿；身倦神怠，口苦，口干欲饮，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉濡数。治宜清热利湿，方用止痛如神汤加减。(2)热结肠道：大便干结，排出困难，肛门疼痛如刺如割，便血鲜红，或多或少，肛门灼热；口干喜饮，小便黄赤；舌红，苔黄，脉滑或数。治宜泻热通便，养阴凉血，方用凉血地黄汤合麻仁丸加减。(3)阴虚肠燥：大便干燥，排出困难，便时疼痛，干痛或涩痛，出血不多；口干咽燥，饮而不多，小便黄少；舌红，少苔，脉细数。治宜养阴增液，润肠通便，方用增液汤加槐花、白茅根、元胡等。(4)血虚肠燥：大便或可干燥，肛门疼痛，痛而不甚，持续时间不长，便血量少；面色无华，唇甲苍白，头晕心悸；舌淡，苔白，脉细弱。治宜养血补血，润肠通便，方用润肠丸加减。

签名：

202*年4月22日

指导老师评语（不少于100字）：

**教授认为：保守治疗主要用于急性肛裂；对于慢性肛裂可以改善排便、缓减疼痛，有时也能使裂口愈合，但容易复发。手术治疗可以解除肛管高压，改善血供，治愈肛裂。

签名：

202*年4月24日