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肠道微生物检查

肠道微生物检查表格

检查时间：_________________

姓名：_________________

1.个人基本信息

姓名：________________

年龄：________________

性别：________________

联系电话：______________

住址：________________

2.医疗史

2.1过去的疾病史：

-有无消化道相关疾病：______________

-有无肠道感染史：________________

-曾经接受过抗生素治疗的次数和药物名称：_______________

-其他疾病史：_____________________

2.2过去的手术史：

-有无肠道手术史：________________

-具体手术名称和时间：______________

2.3用药史：

-目前正在使用的药物名称和剂量：_________________

-其他药物使用史：______________________

2.4饮食习惯：

-每日膳食种类（主食、蔬菜、肉类、鱼类等）：_______________

-有无特殊饮食要求：__________________

3.主要症状

3.1您有以下哪些症状？

-腹痛或腹胀感：_______________

-大便次数异常（增多或减少）：________________

-大便形状异常（干硬或稀软）：________________

-大便颜色异常：____________________

-大便伴有血便：_____________________

-其他症状：_________________________

3.2症状出现的时间和频率：_____________________

4.家族史

有无家族成员有过以下疾病？

-肠道疾病（如炎症性肠病等）：__________________

-肠道癌症：__________________

-其他相关疾病：___________________

5.生活习惯

5.1吸烟情况：

-吸烟的年限和数量：___________________

-具体吸烟频率：___________________

5.2饮酒情况：

-饮酒频率：____________________

-饮酒种类和量：___________________

6.其他补充信息（如有）

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请务必如实填写以上信息，以保证检查结果的准确性。感谢您的合作！