老中医药专家学术经验继承工作（凝难）医案记录（肛门坠胀疼痛伴发热）.docxVIP

老中医药专家学术经验继承工作（凝难）医案记录（肛门坠胀疼痛伴发热）

（跟师□√独立□）

患者姓名：刘某云性别：男出生日期：1974

就诊日期：2020.1.6初诊、复诊发病节气：小寒后2天

主诉：肛门坠胀疼痛伴发热10余天。

现病史：患者于10d前出现肛门坠胀疼痛,并逐渐加重,在当地医院抗炎治疗无明显好转。2d前来我院肛肠科门诊求治,当时指诊未触及直肠肿块,拟诊直肠炎、肛窦炎，给予静滴抗生素治疗,患者症状无好转,并出现肛门坠胀加重,小便难解,伴畏寒发热,故再入院求治。

入院查体:体温37.6℃,BP130/75mmHg,营养良好,痛苦面容,心肺阴性,肝脾肋下未及,舌淡,苔薄黄,脉弦滑。血常规示:WBC6.8X109/L,N0.78,肝肾功能正常。

既往史：体健

过敏史：无

专科情况：肛外不整，6-9点位皮肤红肿突起约6cmX5cm大小，指诊：6点位肛窦外右触及凹陷，压病明显。6-9点位压痛明显，皮下脓已成。

入院诊断:入院诊断:肛周脓肿(肛痈),证属热毒蕴结。

舌脉象：舌红苔厚腻微黄，脉滑微数。

治则:清热解毒，托毒溃脓

处方：投仙方活命饮加减,组顾:金银花30g,黄芪15g,桃仁12g,当归12g,穿山甲12g,皂角刺12g,陈皮9g,丹皮9g,浙贝母9g,延胡索15g,白芷9g,防风6g,红藤30g,败酱草30g,甘草6g。水煎服,每日1剂。3剂时体温正常,肛门坠胀减轻,前方去白芷、防风,加熟大黄15g,嘱其正常排便。6剂时患者诉排便后肛门坠胀明显减轻,身体轻松,自见大便中有较多脓液,换药中见脓肿已溃。再投5剂,患者睡眠饮食均正常,大小便易解,肛门无坠胀疼痛,指诊直肠肿块消失。住院期间每日静滴氨苄青5.0g,环丙沙星0.2g,痊愈出院。随访3个月无复发。

签名：

年月日

指导老师评语：

本例患者的病位在直肠,因位置较高,病程较长,经长期抗炎无效,给明确诊断带来了困难。入院时虽穿刺有少量脓液,而脓肿大部分尚未成熟,即使已作切开并抗炎治疗,也难以在短期内奏效。本例处在脓肿不消、成脓不易的阶段,投仙方活命饮加红藤、败酱草,加强清热解毒之功;桃仁、丹皮凉血、散血、破血祛瘀;大黄泻肠中湿热瘀结之毒,延胡索消肿止痛;穿山甲、皂角刺通行经络、透脓溃坚;加黄芪在于托毒排脓,使毒随脓泄,腐祛新生。

签名：

年月日