骶前肿瘤治疗.docxVIP

骶前肿瘤治疗

骶前肿瘤即使没有症状也应手术切除。理由如下:①实质性病变可能是恶性肿瘤;②囊性病变可能因为体表窦道或穿刺活捡而感染，使手术切除变得困难;③脑脊膜膨出因感染继发脑膜炎导致高的死亡率;④一些囊性病变可能包含恶性成分;⑤怀孕期妇女可能会难产。

1.手术前准备

术前常规肠道准备。一旦确定骶骨需切除,结肠造口和神经功能障碍则需在手术前向患者详细交代。所有病例术前体格检查必心的斗心。部分病变可能需要结直肠外科医师、矫形外科医师和神经工作合作，手术前须预先讨论病例。

手术时肛门可不关闭,这可以让手术医师或助手进行双合诊,或食指在真肠内施加压力将肿块推向切口,从而更加方便肿块切除。

2.手术途径

手术途径根据病变的大小、部位来决定。常用手术途径有:单纯经腹手术、单纯后侧入路、腹骶联手术、经肛手术(较少使用）。一般来说，直肠指诊能触及病变的一半时（大约在S4水平），可采用后侧入路；如果指诊不能达到肿块的一半，则须经腹手术。已经在直肠内破溃而感染的骶前囊肿，可以经肛扩创引流，待炎症消退后行二期手术。

2.1后侧入路

适合大部分骶前囊肿和畸胎瘤。患者取俯卧折刀位,臀部被牵开固定。一般采用正中切口或旁骶尾切口。切开至骶尾骨,暴露肛尾韧带。切断肛尾韧带和连接在耻骨与尾骨之间的纤维,必要时游离并切断尾竹以躲露术野。接着分离骶前间隙的低位部分,此时手指在直肠内压迫抬高病灶以帮助暴露。锐性或钝性将病灶与邻近组织分离。如果囊肿与尾骨粘连,需全部切除,以减少复发。如果直肠被穿破,分两层缝合,肠粘膜内翻。吻合后可以通过直肠镜向肠腔内充气,手术切口内灌生理盐水，观察有无气泡,测试是否漏。彻底止血,放置引流管自手术切口外引出,密闭负压吸引。手切口冲洗后分层关闭。

2.2腹骶前后联合切口

S3水平以上病变需采用腹骶联合切口。取腹正中切口进腹。若为恶性肿瘤应进行腹腔检查以排除转移病变。分离直肠后壁,尽可能分离到骶角水平。确定肿瘤侵犯直肠或曾经进行过经直肠活检,则病变直肠应被完整切除;较大肿瘤为求彻底切除时,直肠也需要切除。是否结扎髂内血管和骶中血管是有争议的话题。在这之后，盆底尽可能重建,关闭切口。患者取俯卧位,后面的手术与前述相同。

2.3再切除

由于脊索瘤对其它治疗形式的抵抗性和其缓慢的局部生长模式,对局部复发的再次切除有一定价值。

3其他疗法

3.1放疗

放疗在一些骶前肿瘤如尤文氏肉瘤的治疗中起着重要作用。然而,脊索瘤是抗放射性肿瘤，部分切除和常规放疗很少能治愈。

3.2化疗

脊索瘤的化疗效果令人失望。研究表明异环磷酰胺、阿霉素有效,但放线菌素-D、环磷酰胺、长春新碱、顺铂、5-FU和甲氨喋啶无效。

3.3冷冻

冷冻治疗作为外科治愈和减轻脊索瘤的辅助治疗有一定的地位。骨病变通过冷冻治疗而达到不需切除。存在问题:来自皮肤和软组织的坏死,冷冻范围难以控制等。

4.主要并发症

4.1出血与感染

如能看见断裂的静脉，可行手指压迫后缝扎止血。小的出血点缝扎困难时,可用温盐水垫压迫止血。当肿瘤尚未切除，骶前出血又较多时,应快速将肿瘤大部分切除,直视下止血。术后应常规使用抗生素预防感染,若出现感染宜拆除部分缝线,开放创面引流。

4.2肠瘘一旦出现肠瘘，应加强抗感染及支持治疗,局部引流要通畅,必要时行造口以转流粪便。

4.3.骶神经损伤

应尽可能保留双侧S3神经根。恶性肿瘤时为能完整切除肿瘤而不得不切除更高部位的骶神经以获得潜在的治愈。

在S1与S2之间切除骶骨,保留S1神经,盆底力量将降低33%;当在骶管上方切除S1神经,则盆底力量将下降50%,尽管如此,还有足够的力量来维持盆底。

签名：

年月日

导师评语：

骶前肿瘤即使没有症状也应手术切除。理由如下:①实质性病变可能是恶性肿瘤;②囊性病变可能因为体表窦道或穿刺活捡而感染，使手术切除变得困难;③脑脊膜膨出因感染继发脑膜炎导致高的死亡率;④一些囊性病变可能包含恶性成分;⑤怀孕期妇女可能会难产。术前常规肠道准备。一旦确定骶骨需切除,结肠造口和神经功能障碍则需在手术前向患者详细交代。所有病例术前体格检查必心的斗心。部分病变可能需要结直肠外科医师、矫形外科医师和神经工作合作，手术前须预先讨论病例。

签名：

年月日