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病人赔偿协议书范本

一、协议背景

鉴于我国医疗行业的发展，医疗纠纷日益增多，为维护患者的合法权益，规范医疗行为，保障医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，经双方友好协商，特制定本病人赔偿协议书。

二、协议双方

1.病人姓名：_________________

性别：_________________

年龄：_________________

身份证号：_________________

联系电话：_________________

2.医疗机构名称：_________________

医疗机构地址：_________________

医疗机构联系电话：_________________

三、赔偿原因及事实

1.病人因病情需要，于____年__月__日入住____医院（医疗机构名称），诊断为____病。

2.在治疗过程中，因____（具体原因，如：医疗过失、医疗器械故障、药品不良反应等），导致病人出现____（具体症状），经诊断为____病。

3.经鉴定，病人所受损害为____级伤残，丧失劳动能力____年，生活不能自理。

四、赔偿金额及支付方式

1.赔偿金额：人民币____元整。

2.赔偿构成：包括但不限于以下项目：

（1）医疗费：人民币____元；

（2）误工费：人民币____元；

（3）护理费：人民币____元；

（4）交通费：人民币____元；

（5）住院伙食补助费：人民币____元；

（6）残疾赔偿金：人民币____元；

（7）精神损害抚慰金：人民币____元；

（8）其他：人民币____元。

3.支付方式：

（1）医疗机构应在本协议签订之日起____个工作日内，向病人支付赔偿金额的____%；

（2）剩余赔偿金额，病人可于____年__月__日前，凭本协议及相关证明材料，向医疗机构申请支付。

五、协议履行及争议解决

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

2.本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

七、签字（或盖章）

1.病人签字（或盖章）：_________________

日期：_________________

2.医疗机构签字（或盖章）：_________________

日期：_________________

八、协议内容解释

1.医疗机构应对本协议中涉及的技术性名词和概念进行必要的解释，确保病人充分理解协议内容。

2.病人对协议内容有疑问时，有权要求医疗机构进行解释，医疗机构应在合理时间内给予答复。

九、协议变更和解除

1.本协议在有效期内，如因不可抗力或其他原因导致协议无法继续履行，双方应协商一致，变更或解除本协议。

2.协议变更或解除后，双方应书面通知对方，并妥善处理已发生的事宜。

十、协议附件

1.本协议附件包括但不限于以下内容：

（1）病历资料复印件；

（2）伤残鉴定书；

（3）误工证明；

（4）护理证明；

（5）交通费用单据；

（6）其他相关证明材料。

2.附件与本协议具有同等法律效力。

十一、通知和送达

1.双方应在本协议签订时提供各自的通讯地址、联系电话等信息。

2.任何一方变更通讯地址、联系电话等信息，应在变更之日起____个工作日内通知对方。

3.本协议的送达方式为直接送达、邮寄送达或公告送达，以最后送达方为准。

十二、协议终止

1.本协议履行完毕，赔偿金额全部支付后，本协议自动终止。

2.本协议终止后，双方应妥善处理相关事宜，包括但不限于病历资料归档、财务结算等。

十三、法律适用

1.本协议适用中华人民共和国法律。

2.凡因履行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，均应依照中华人民共和国法律予以解决。

十四、协议生效

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议自生效之日起，对双方具有法律约束力。

十五、其他

1.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本协议的修改、补充或变更，应采用书面形式，经双方签字（或盖章）后生效。

十六、签字（或盖章）

1.病人签字（或盖章）：_________________

日期：_________________

2.医疗机构签字（或盖章）：_________________

日期：_________________

十七、协议副本

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.双方可根据需要制作协议副本，副本与正本具有同等法律效力。

十八、协议解释权