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病人移交协议书范本

一、协议书概述

病人移交协议书是医疗机构之间在病人诊疗过程中，为确保病人权益和医疗质量，明确双方责任、义务和权利的书面协议。本协议书旨在规范病人移交行为，保障病人权益，提高医疗质量，促进医疗机构之间的合作与发展。

二、协议书主要内容

1.协议双方基本信息

（1）甲方（移交方）：__________医院（医疗机构）

（2）乙方（接收方）：__________医院（医疗机构）

2.病人基本信息

（1）病人姓名：__________________

（2）性别：_______

（3）年龄：_______岁

（4）身份证号码：__________________

（5）住院号：__________________

（6）入院时间：_______年_______月_______日

（7）出院时间：_______年_______月_______日

3.病人病情及诊疗情况

（1）病人主诉：__________________

（2）病人现病史：__________________

（3）病人既往史：__________________

（4）病人检查结果：__________________

（5）病人诊断：__________________

（6）病人治疗方案：__________________

4.病人移交原因

（1）病人病情需要：__________________

（2）病人治疗需要：__________________

（3）病人转院原因：__________________

5.双方责任、义务和权利

（1）甲方责任、义务和权利：

①负责向乙方提供病人的完整病历资料，包括病史、检查结果、诊断、治疗方案等。

②负责告知乙方病人的病情及治疗情况，确保乙方了解病人的实际情况。

③负责确保病人移交过程中的安全，防止病人途中出现意外。

④负责对病人移交后的治疗情况进行跟踪，确保病人得到及时、有效的治疗。

（2）乙方责任、义务和权利：

①接收病人，并按照甲方的治疗方案进行诊疗。

②对病人进行必要的检查，确保病人得到全面、准确的诊断。

③对病人进行必要的治疗，确保病人病情得到改善。

④及时向甲方反馈病人治疗情况，确保双方信息畅通。

⑤对病人移交后的治疗情况进行跟踪，确保病人得到持续、有效的治疗。

6.协议期限及终止条件

（1）本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为_______年。

（2）以下情况视为协议终止：

①病人病情稳定，不需要继续治疗。

②病人死亡。

③协议双方协商一致，决定终止协议。

④法律法规规定的其他情形。

7.违约责任

（1）甲方违反本协议，导致病人权益受损的，应承担相应的法律责任。

（2）乙方违反本协议，导致病人权益受损的，应承担相应的法律责任。

（3）任何一方违反本协议，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

8.争议解决

（1）本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决。

（2）协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

三、协议书签署及附件

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议附件：

（1）病人病历资料

（2）病人检查结果

（3）病人诊断及治疗方案

（4）其他与本协议相关的文件

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：__________________

乙方（盖章）：__________________

代表人（签字）：__________________

代表人（签字）：__________________

日期：_______年_______月_______日

四、协议书履行过程中的注意事项

1.病人移交前的准备工作

（1）甲方应提前与乙方沟通，了解乙方接收能力和治疗方案，确保病人移交的顺利进行。

（2）甲方应将病人的病历资料、检查结果、诊断和治疗计划等完整地提供给乙方。

（3）甲方应确保病人的个人隐私和信息安全，不得泄露给第三方。

2.病人移交过程

（1）甲方应安排专人陪同病人进行移交，确保病人安全。

（2）移交过程中，甲方应向乙方详细说明病人的病情、治疗情况和注意事项。

（3）乙方应认真核对病人信息，接收病人后，及时对病人进行评估和治疗。

3.病人移交后的沟通与协作

（1）甲方和乙方应保持密切沟通，定期交换病人的治疗情况和进展。

（2）如遇紧急情况，双方应立即采取相应措施，确保病人的生命安全。

（3）双方应共同制定病人的治疗方案，确保病人得到最佳治疗。

4.协议书的变更与解除

（1）如因特殊原因需要变更或解除本协议，双方应协商一致，并签订相应的变更或解除协议。

（2）变更或解除协议后，双方应按照变更或解除协议的约定执行。

五、协议书的终止与后续处理

1.协议书终止

（1）协议书有效期满，双方无