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病人退费协议书范本

一、协议背景

在我国医疗行业中，由于各种原因，病人退费现象时有发生。为规范病人退费行为，保障医患双方的合法权益，特制定本协议。本协议旨在明确病人退费的条件、程序、责任及双方的权利义务，以维护医疗市场的正常秩序。

二、协议内容

1.退费条件

（1）病人因自身原因自愿放弃治疗，要求退还已缴纳的治疗费用；

（2）因医生或医院过错导致治疗无效，经双方协商一致，同意退还部分或全部治疗费用；

（3）病人因医疗事故或医疗损害赔偿纠纷，经法院判决或调解，需退还部分或全部治疗费用；

（4）其他经双方协商一致，需退还治疗费用的情形。

2.退费程序

（1）病人向医院提出退费申请，并提交相关证明材料；

（2）医院对病人提交的证明材料进行审核，确认退费条件是否成立；

（3）经审核通过后，医院与病人签订本协议，明确退费金额、方式及时间；

（4）医院在约定时间内，按照协议约定退还病人治疗费用。

3.双方权利义务

（1）医院权利：要求病人提供真实、完整的退费申请材料；在退费过程中，有权对病人的退费理由进行核实；有权根据病人提供的材料，决定退费金额；在病人违反本协议约定时，有权解除协议。

（2）医院义务：在收到病人退费申请后，应及时审核；在确认退费条件成立后，与病人签订本协议；在约定时间内，按照协议约定退还病人治疗费用。

（3）病人权利：要求医院按照本协议约定退还治疗费用；在退费过程中，有权了解退费进度；在退费条件发生变化时，有权要求医院重新协商。

（4）病人义务：如实提供退费申请材料；按照协议约定接受退费；在退费过程中，配合医院核实退费理由。

4.责任承担

（1）因病人自身原因导致退费条件不成立的，由病人自行承担相应责任；

（2）因医生或医院过错导致退费条件成立的，由医院承担相应责任；

（3）因不可抗力因素导致退费条件成立的，双方根据实际情况协商解决。

5.争议解决

（1）本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；

（2）协商不成，可依法向人民法院提起诉讼。

三、协议生效及终止

1.本协议自双方签字盖章之日起生效；

2.本协议有效期为一年，到期自动终止。如双方同意续签，应在协议到期前一个月内办理续签手续；

3.本协议终止后，双方应按照协议约定履行完毕剩余义务。

四、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力；

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决；

3.本协议的解释权归医院所有。

五、保密条款

1.双方对本协议内容以及在此过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、财务状况等信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密义务在本协议终止后仍然有效，保密期限为协议终止之日起五年。

六、通知与送达

1.本协议涉及的通知、文件及其他信息，应通过书面形式发送至双方指定的通讯地址或电子邮箱。

2.通知自发送之日起满三个工作日视为送达，但以实际收到为准。

七、协议的修改与补充

1.对本协议的任何修改或补充，均应以书面形式进行，并经双方签字盖章后生效。

2.任何未经双方书面同意的修改或补充，均不具有法律效力。

八、协议的解除

1.在本协议有效期内，如一方违反本协议的约定，另一方有权解除本协议。

2.解除协议的通知应以书面形式发送，自通知到达对方之日起协议解除。

九、协议的不可分割性

本协议的各部分内容相互关联，构成不可分割的整体。如果任何部分被认定为无效或不可执行，其余部分仍然有效。

十、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议所发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

十一、协议的附件

本协议的附件为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。

（此处列出协议的附件，如退费申请表、退费流程图等）

十二、协议的签署

本协议经双方代表签字盖章后生效。以下为双方代表签字：

（此处列出双方代表的姓名、职务、签字及日期）

[医院名称]（盖章）

[日期]

[病人姓名]（签字）

[日期]

十三、协议的终止条件

1.协议履行完毕：当双方按照协议约定完成所有退费义务后，本协议自动终止。

2.协议解除：根据本协议第八条的规定，任何一方有权解除协议。

3.法律法规变更：因国家法律法规的变更导致本协议无法继续履行，双方协商一致后可以终止协议。

4.不可抗力：因不可抗力事件导致本协议无法履行，双方协商一致后可以终止协议。

十四、协议的补充条款

1.本协议未尽事宜，双方可根据实际情况另行签订补充协议。

2.补充协议与本协议具有同等法律效力。

十五、协议的附件

1.附件一：退费申请表

2.附件二：退费流程图

3.附件三：退费相关文件清单

十六、协议的完整性

本协议