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病人委托挂号协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确病人与医疗机构之间的挂号服务关系，规范挂号流程，保障病人的合法权益，同时确保医疗机构的挂号工作有序进行。本协议书适用于所有在医院等医疗机构进行挂号服务的病人。

二、协议双方

1.病人信息

（1）姓名：[病人姓名]

（2）性别：[病人性别]

（3）身份证号码：[病人身份证号码]

（4）联系方式：[病人联系电话]

2.医疗机构信息

（1）医疗机构名称：[医疗机构名称]

（2）医疗机构地址：[医疗机构地址]

（3）医疗机构联系方式：[医疗机构联系电话]

三、挂号服务内容

1.挂号方式

（1）病人可通过医疗机构提供的挂号窗口、自助挂号机、电话预约、网络预约等方式进行挂号。

（2）医疗机构应确保挂号系统的稳定性和便捷性，为病人提供方便快捷的挂号服务。

2.挂号时间

（1）挂号时间为医疗机构正常营业时间，具体时间以医疗机构公告为准。

（2）病人应在挂号时间内完成挂号手续。

3.挂号费用

（1）挂号费用按医疗机构收费标准执行。

（2）病人应在挂号时支付挂号费用。

（3）医疗机构对挂号费用有优惠政策的，按照相关政策执行。

4.挂号流程

（1）病人选择挂号科室和医生。

（2）病人按照医疗机构要求进行挂号，提交相关证件和资料。

（3）医疗机构对病人提供的资料进行审核，确认无误后，为病人办理挂号手续。

（4）病人领取挂号单，按照挂号单上的时间前往就诊。

5.挂号变更

（1）病人因特殊情况需要变更挂号信息，应提前与医疗机构沟通。

（2）医疗机构在接到病人变更请求后，应尽快办理变更手续。

（3）变更挂号信息后，病人应按照新的挂号单上的时间就诊。

四、病人权利与义务

1.病人权利

（1）病人有权了解挂号服务的相关政策和流程。

（2）病人有权选择挂号科室和医生。

（3）病人有权要求医疗机构提供公平、公正、便捷的挂号服务。

（4）病人有权对医疗机构的服务提出意见和建议。

2.病人义务

（1）病人应遵守医疗机构的规定，按时参加挂号。

（2）病人应提供真实、准确的个人信息和就诊资料。

（3）病人应按照挂号单上的时间就诊，如有特殊情况，应及时与医疗机构沟通。

（4）病人应爱护医疗机构设施，不得损坏或随意丢弃。

五、医疗机构权利与义务

1.医疗机构权利

（1）医疗机构有权要求病人提供真实、准确的个人信息和就诊资料。

（2）医疗机构有权对病人进行挂号服务，并收取相应费用。

（3）医疗机构有权对病人进行健康教育，提高病人健康意识。

（4）医疗机构有权对病人的意见和建议进行收集、整理和反馈。

2.医疗机构义务

（1）医疗机构应保证挂号服务的公平、公正、便捷。

（2）医疗机构应提供清晰、易懂的挂号流程指南。

（3）医疗机构应确保挂号系统的稳定性和安全性。

（4）医疗机构应定期对挂号服务进行检查和改进，提高服务质量。

六、违约责任

1.病人违约责任

（1）病人未按规定时间参加挂号，造成医疗机构资源浪费的，应承担相应责任。

（2）病人提供虚假信息或故意隐瞒病情，造成医疗机构损失的，应承担相应责任。

2.医疗机构违约责任

（1）医疗机构未按规定时间提供服务，造成病人损失的，应承担相应责任。

（2）医疗机构泄露病人隐私，造成病人损失的，应承担相应责任。

七、争议解决

1.双方应本着友好协商的原则解决争议。

2.如协商不成，可向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本协议书一式两份，双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议书未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议书自签订之日起，对双方具有法律约束力。

病人签名：_________

医疗机构盖章：_________

签订日期：_________

九、协议终止

1.本协议书在以下情况下终止：

（1）病人完成就诊，无需再次挂号。

（2）病人主动放弃挂号服务。

（3）医疗机构因特殊情况暂停服务，双方协商一致终止协议。

（4）法律法规规定或双方协商一致终止协议的其他情况。

2.协议终止后，双方应妥善处理挂号过程中产生的相关事宜，包括但不限于退还费用、销毁资料等。

十、协议的修改和补充

1.本协议书的修改和补充，应当以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）确认。

2.未经双方书面同意，任何一方不得对本协议书进行修改和补充。

十一、协议的适用法律和争议解决

1.本协议书适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议书发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十二、其他

1.本协议书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[填写具体期限，如一年]。

2.本协议书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议书未尽事宜，按照国家有关法律法规及医疗行业的习