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零售药店医保管理制度

一、总则

（一）目的

为规范零售药店医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，确保医保政策在药店有效落实，依据国家及地方医保相关法律法规、政策规定，结合药店实际情况，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本零售药店内所有涉及医保业务的经营活动及相关人员，包括医保药品销售、医保费用结算、医保信息管理等环节。

二、管理职责

（一）药店负责人

全面负责药店医保管理工作，确保医保政策在药店的贯彻执行；建立健全医保管理制度，监督制度落实情况；负责与医保管理部门沟通协调，及时了解医保政策动态，配合医保部门的监督检查工作；对药店医保服务质量和医保基金使用安全负总责。

（二）医保管理人员

具体负责医保业务的日常管理工作，包括参保人员身份核验、医保药品目录维护、医保费用结算审核等。

定期组织药店员工进行医保政策法规培训，提高员工医保服务意识和业务水平；建立医保业务档案，妥善保管医保相关资料，如医保处方、结算单据等，保存期限不少于规定年限。

及时向药店负责人汇报医保业务中出现的问题，并提出改进建议；协助医保管理部门开展各项检查工作，如实提供相关资料和信息。

（三）药师及销售人员

严格遵守医保政策和相关规定，在销售药品过程中，认真核对参保人员身份信息，确保人证相符；指导参保人员合理用药，不得诱导参保人员超剂量、超范围购药；准确区分医保药品和自费药品，规范医保药品销售行为，严禁串换药品、虚开发票等违规行为。

三、医保服务规范

（一）药品管理

严格执行医保药品目录，所售医保药品必须在目录范围内，不得擅自扩大医保支付范围；定期对医保药品库存进行盘点，确保账实相符。

加强药品质量管理，确保医保药品的购进、储存、销售符合药品管理相关规定；对近效期医保药品及时进行处理，避免过期销售。

（二）销售服务

参保人员购药时，药师或销售人员应主动核验其医保卡、身份证等有效证件，确认参保人员身份；认真核对处方（非处方药除外），按照处方内容准确调配药品，对不合理处方应拒绝调配并向参保人员说明原因。

向参保人员提供购药明细清单，详细列明药品名称、规格、数量、单价、金额等信息；确保医保结算费用与实际购药情况一致，不得虚构交易、伪造票据。

（三）费用结算

严格按照医保部门规定的结算方式和流程进行医保费用结算，及时上传医保结算数据，确保数据真实、准确、完整；对医保结算过程中出现的异常情况，及时与医保管理部门沟通解决。

建立医保费用结算台账，定期与医保管理部门进行对账，发现问题及时查明原因并进行处理；妥善保管医保结算单据，以备核查。

四、医保基金监管

（一）内部监督

建立健全医保基金使用内部监督机制，定期对医保业务开展情况进行自查自纠；重点检查医保药品销售、费用结算等环节是否存在违规行为，对发现的问题及时进行整改，并追究相关人员责任。

（二）外部配合

积极配合医保管理部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息；对医保管理部门提出的整改意见，应及时制定整改措施并认真落实，按时将整改情况反馈给医保管理部门。

（三）违规处理

对违反医保政策和本制度规定的行为，视情节轻重给予相应处理。对情节较轻的，进行批评教育、责令改正；对情节严重的，按照相关规定进行经济处罚、暂停医保服务资格，直至取消医保定点资格；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。

五、信息管理

（一）系统维护

确保医保信息系统正常运行，安排专人负责系统的日常维护和管理工作；定期对系统数据进行备份，防止数据丢失；及时更新医保信息系统中的药品目录、价格等基础信息，确保与医保管理部门数据一致。

（二）数据安全

加强医保信息数据安全管理，严格控制医保信息系统访问权限，防止信息泄露；未经授权，任何人不得擅自修改、删除医保信息系统数据；对因工作需要接触医保信息数据的人员，签订保密协议，明确保密责任。

六、附则

（一）本制度由药店医保管理部门负责解释和修订。

（二）本制度自发布之日起施行。