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精神科病人护理疑难病例讨论记录范文

以下以一位精神分裂症伴复杂躯体状况及心理问题的患者为例，生成的护理疑难病例讨论记录：

病例介绍

患者，男，45岁，因“反复凭空闻声、言行紊乱10年，加重1个月”入院。患者10年前无明显诱因出现凭空闻声，称听到有人在耳边议论他、骂他，为此情绪烦躁，常与“声音”对骂，行为紊乱，时有冲动行为，曾多次住院治疗，诊断为“精神分裂症”，予抗精神病药物治疗后症状有改善，但仍有残留症状。1个月前，患者病情加重，凭空闻声频繁，言语紊乱加剧，有自伤行为，家属遂将其送至我院。

既往史：患者有高血压病史5年，血压最高达180/110mmHg，平时不规则服用降压药，血压控制不佳。有糖尿病病史3年，空腹血糖最高达15mmol/L，未规律使用降糖药物，饮食控制差。

个人史：患者初中文化，病前性格内向，不善交际。病后长期失业，生活靠家属照顾。吸烟20年，约20支/天，饮酒15年，约半斤白酒/天。

家族史：家族中无精神疾病及遗传病史。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，身高170cm，体重85kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型肥胖。心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。

精神检查：意识清晰，定向力完整，接触被动，存在言语性幻听，称“耳边总有很多人在说我坏话，让我去死”，思维散漫，言语凌乱，存在被害妄想，认为“有人要害我，在我的饭菜里下毒”，情感反应不协调，时而愤怒，时而淡漠，意志活动减退，生活懒散，缺乏主动性。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶等检查未见明显异常。糖化血红蛋白9.5%，空腹血糖12mmol/L。心电图示窦性心律，大致正常心电图。头颅CT未见明显异常。

入院诊断：1.精神分裂症，偏执型；2.高血压病3级，极高危组；3.2型糖尿病。

护理评估

生理方面

1.患者存在高血压、糖尿病等躯体疾病，血压、血糖控制不佳，增加了心脑血管疾病、糖尿病并发症等发生的风险。

2.患者体型肥胖，长期吸烟、饮酒，不良生活方式加重了躯体负担。

3.患者因精神症状导致生活懒散，缺乏主动活动，可能会进一步影响躯体功能。

心理方面

1.患者存在幻听、妄想等精神症状，导致其情绪不稳定，易出现焦虑、恐惧、愤怒等不良情绪。

2.患者病后长期失业，生活靠家属照顾，可能存在自卑、无助等心理问题，对治疗缺乏信心。

社会方面

1.患者社会支持系统主要为家属，但家属对精神疾病及躯体疾病的认识不足，缺乏有效的护理知识和技能。

2.患者因疾病导致社会功能严重受损，难以回归正常社会生活。

护理问题讨论

护理问题1：有暴力行为的危险（对自己或他人）

1.相关因素：

-幻听、妄想等精神症状导致患者情绪不稳定，易出现冲动行为。

-患者既往有自伤、冲动行为史。

2.讨论要点：

-如何及时发现患者暴力行为的先兆？如患者出现情绪激动、坐立不安、言语威胁等表现时，应高度警惕。

-采取哪些措施预防患者暴力行为的发生？如加强心理护理，稳定患者情绪；密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案；合理安排患者的生活，减少不良刺激等。

-当患者发生暴力行为时，应如何进行应急处理？如立即呼叫其他医护人员协助，采取约束措施保护患者及他人安全；及时通知医生，给予相应的药物治疗等。

护理问题2：营养失调（高于机体需要量）

1.相关因素：

-患者体型肥胖，长期高热量饮食，缺乏运动。

-患者精神症状导致生活懒散，对饮食缺乏自我管理能力。

2.讨论要点：

-如何为患者制定合理的饮食计划？根据患者的身高、体重、血糖、血压等情况，计算每日所需热量，制定个体化的饮食方案，控制碳水化合物、脂肪的摄入，增加蔬菜、水果的摄入。

-怎样监督患者执行饮食计划？安排专人负责患者的饮食，定时定量进餐，避免患者随意进食高热量食物；与患者及家属沟通，取得他们的配合。

-如何鼓励患者适当运动？根据患者的身体状况，选择适合的运动方式，如散步、慢跑、太极拳等，逐渐增加运动强度和时间。

护理问题3：知识缺乏（缺乏精神疾病及躯体疾病的相关知识）

1.相关因素：

-患者文化程度低，对疾病的认识不足。

-家属对精神疾病及躯体疾病的护理知识掌握不够。

2.讨论要点：

-采用哪些方式对患者及家属进行健康宣教？如举办健康讲座、发放宣传资料、一对一讲解等。

-健康宣教的内容应包括哪些方面？如精神疾病的病因、症状、治疗方法、药物副作用；高血压、糖