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护理文件书写规范试题与答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.关于体温单中“大便次数”的记录，正确的是（）。

A.24小时内未解大便记为“0”

B.灌肠后排便1次记为“1/E”

C.自行排便2次+灌肠后排便1次记为“2/1”

D.人工肛门排便记为“☆”

答案：B

解析：根据《护理文书书写规范》，24小时内未解大便记为“0”（A错误）；灌肠后排便以“E”表示，如灌肠后排便1次记为“1/E”（B正确）；自行排便与灌肠后排便混合时，应记为“自行次数/灌肠次数”，如自行2次+灌肠后1次记为“2/1E”（C错误）；人工肛门排便记为“※”（D错误）。

2.护理记录单（PIO模式）中“O”代表（）。

A.问题（Problem）

B.措施（Intervention）

C.结果（Outcome）

D.评估（Evaluation）

答案：C

解析：PIO模式中，P（Problem）为护理问题，I（Intervention）为护理措施，O（Outcome）为护理结果（C正确）。

3.医嘱执行单中，临时医嘱的执行时间应记录到（）。

A.小时（如9:00）

B.分钟（如9:15）

C.半小时（如9:30）

D.无需具体时间

答案：B

解析：《医疗文书书写规范》规定，临时医嘱执行时间需精确到分钟（B正确），以体现时效性和责任追溯。

4.护理记录中，对患者“疼痛”的描述，正确的是（）。

A.“患者主诉疼痛明显”

B.“患者诉上腹部持续性钝痛，评分5分（NRS）”

C.“患者疼痛较前好转”

D.“患者疼痛难以忍受”

答案：B

解析：护理记录需客观、具体，应包含疼痛部位、性质、评分（如数字评分法NRS）等量化信息（B正确），避免主观描述（A、C、D错误）。

5.体温单中“血压”的记录频次，术后患者应（）。

A.每4小时记录1次

B.每2小时记录1次

C.根据医嘱或病情变化记录

D.每日晨测1次

答案：C

解析：血压属于动态观察指标，需根据医嘱或患者病情调整记录频次（C正确），无统一固定频次（A、B、D错误）。

6.护理文件修改时，正确的做法是（）。

A.用修正液覆盖错误内容

B.在错误处划双横线，签署修改者姓名及时间

C.直接涂擦后书写正确内容

D.由他人代修改并签名

答案：B

解析：护理文件需保持原始性，修改时应在错误内容上划双横线（保留原记录清晰可辨），并在旁边签署修改者姓名及时间（B正确）；禁止刮、擦、涂、改（A、C错误）；修改需由记录者本人完成（D错误）。

7.手术护理记录中，“器械、敷料清点”的记录要求是（）。

A.仅手术开始前清点1次

B.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后各清点1次

C.仅关闭体腔前清点1次

D.由巡回护士单独完成清点

答案：B

解析：手术护理记录需执行“三次清点”制度：手术开始前、关闭体腔（或深部组织）前、关闭体腔（或深部组织）后（B正确），且需洗手护士与巡回护士双人核对并签名（D错误）。

8.出入量记录中，“尿量”的记录频次为（）。

A.每小时记录1次

B.每4小时汇总1次，24小时总计

C.每日晨8点汇总1次

D.按需记录

答案：B

解析：出入量需每4小时小结（记录于护理记录单），24小时末总结总入量和总出量（B正确），以动态观察患者体液平衡。

9.病危患者护理记录的书写要求是（）。

A.每日至少记录1次

B.每8小时记录1次

C.根据病情变化随时记录，至少每2小时1次

D.仅记录异常情况

答案：C

解析：病危患者病情变化快，需根据病情动态记录，至少每2小时记录1次（C正确）；病情稳定后可延长记录间隔。

10.护理记录中“患者主诉”的书写应（）。

A.使用医学术语

B.直接引用患者原话（加引号）

C.概括患者描述

D.由护士总结后记录

答案：B

解析：患者主诉需客观反映其自身感受，应直接引用原话并加引号（B正确），如“患者诉‘胸口像压了一块石头，喘气费劲’”。

二、多项选择题（每题3分，共15分）

1.体温单中需要填写的内容包括（）。

A.入院、手术、分娩时间

B.血压、体重

C.大便次数、尿量

D.药物过敏史

答案：ABCD

解析：体温单需记录患者基本生命体征及动态信息，包括入院/手术/分娩时间（A）、血压/体重（B）、二便/尿量（C）、药物过敏史（D）等。

2.医嘱处