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护理文书管理试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.下列哪项不属于护理文书的核心特征？

A.法律凭证性

B.动态连续性

C.主观推断性

D.专业规范性

2.根据《医疗文书书写基本规范》，护理记录中“生命体征”的书写频次应遵循：

A.特级护理患者每30分钟记录1次

B.一级护理患者每2小时记录1次

C.二级护理患者每日记录2次

D.三级护理患者每周记录1次

3.电子护理文书的修改应遵循“痕迹保留”原则，具体指：

A.修改后原内容删除，标注修改人及时间

B.修改时原内容隐藏，仅显示最新版本

C.修改时原内容保留，标注修改人、时间及理由

D.修改需经护士长批准，无需标注痕迹

4.某患者因术后疼痛拒绝翻身，责任护士记录为“患者拒绝翻身，解释无效”，此记录违反了护理文书书写的哪项原则？

A.客观真实

B.及时准确

C.完整规范

D.重点突出

5.护理交班报告中，“新人院患者”应重点记录的内容不包括：

A.入院时间、方式及主诉

B.初步诊断及阳性检查结果

C.患者的社会关系及经济状况

D.目前护理措施及注意事项

6.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，门诊电子护理记录的保存时间至少为：

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

7.护理文书质量控制中，“终末质控”的主要对象是：

A.护士书写过程中的实时记录

B.已归档的完整护理病历

C.科室质控小组的自查记录

D.护理部随机抽查的在架病历

8.某护士在书写护理记录时，将“血压130/80mmHg”误写为“180/110mmHg”，正确的修改方法是：

A.用修正液覆盖原内容后重写

B.在原内容上划双线，签署姓名及时间后重写

C.直接涂擦原内容，在旁边空白处补写正确数值

D.撕去错误页，重新书写完整记录

9.下列哪项属于护理文书中的“客观资料”？

A.“患者主诉夜间睡眠差，仅入睡2小时”

B.“患者情绪低落，拒绝与家属沟通”

C.“听诊双肺底可闻及湿啰音”

D.“评估患者存在跌倒高风险”

10.护理会诊记录的书写主体是：

A.申请会诊的责任护士

B.参与会诊的主治医师

C.受邀会诊的专科护士

D.病房护士长

二、多项选择题（每题3分，共15分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）

1.护理文书的主要作用包括：

A.反映护理质量与患者转归

B.为医疗纠纷提供法律依据

C.指导护理方案的动态调整

D.记录护士个人工作绩效

2.护理记录中“病情变化”的书写要求包括：

A.详细描述症状的起始时间、性质及程度

B.记录已采取的护理措施及患者反应

C.主观分析病情变化的可能原因

D.引用客观检查结果（如检验报告、影像结果）

3.电子护理文书的优势包括：

A.支持数据统计与质量分析

B.减少重复书写，提高效率

C.避免人为修改，绝对保证真实性

D.实现多部门信息共享

4.护理文书书写的“六准确”原则包括：

A.时间准确

B.内容准确

C.术语准确

D.签名准确

5.下列哪些情况需在护理记录中详细记录并签名确认？

A.患者拒绝执行护理操作（如拒绝输液）

B.紧急情况下执行口头医嘱

C.患者自行离院未告知医护人员

D.护士交接班时患者病情稳定

三、填空题（每空1分，共15分）

1.护理文书按记录形式分为_________和_________两类。

2.护理记录中“PIO”模式的具体含义是：P（_________）、I（_________）、O（_________）。

3.根据《医疗文书书写规范》，护理记录中“抢救记录”应在抢救结束后_________小时内补记，并注明_________。

4.护理文书质量控制的三级体系包括：_________（一级）、_________（二级）、_________（三级）。

5.电子护理文书的身份认证应采用_________与_________相结合的方式，确保操作可追溯。

6.护理交班报告中，“手术患者”需记录_________、_________、麻醉方式及术中特殊情况。

7.护理文书的“五及时”原则是：及时评估、及时记录、及时_________、及时_________、及时_________。

四、简答题（每题8分，共32分）

1.简述护