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护理文件书写规范试题与答案解析

一、试题部分

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.护理文件书写中，体温单上脉搏与体温符号重叠时，正确的处理方式是（）

A.仅绘制体温符号，脉搏符号省略

B.用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏

C.用蓝笔在脉搏符号外画蓝圈表示体温

D.体温符号与脉搏符号上下排列

2.某患者因“急性阑尾炎”入院，护士在书写首次护理记录时，记录时间应精确到（）

A.年-月-日

B.年-月-日时

C.年-月-日时:分

D.年-月-日时:分:秒

3.长期医嘱执行后，执行者需在医嘱执行单上签署（）

A.姓名+执行时间（时:分）

B.姓名+执行日期（年-月-日）

C.工号+执行时间（时:分）

D.姓名+工号+执行时间（时:分）

4.患者术后返回病房，护士记录“患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏”，此记录符合护理文件书写的（）原则

A.及时

B.客观

C.完整

D.规范

5.体温单中“大便次数”栏，患者3天未解大便应记录为（）

A.3/0

B.0/3

C.3/-

D.-/3

6.护理记录中，“患者诉‘咳嗽时胸痛加重，呈锐痛，评分5分（NRS）’”属于（）

A.主观资料

B.客观资料

C.评估资料

D.计划资料

7.电子护理文书中，修改已保存的记录时，正确的做法是（）

A.直接删除原内容，输入新内容

B.保留原记录内容，在其后标注修改原因并签名

C.请上级护士删除原记录后重新录入

D.用红色字体覆盖原内容

8.危重患者护理记录单中，“病情观察”栏应重点记录（）

A.患者的饮食喜好

B.生命体征、意识状态、专科症状

C.家属的陪护情况

D.病房环境温度

9.手术护理记录中，器械、敷料清点核对的时机不包括（）

A.手术开始前

B.关闭体腔前

C.关闭体腔后

D.手术结束后患者送返病房时

10.患者出院时，护理出院记录的内容不包括（）

A.住院期间护理重点

B.出院后健康指导

C.患者的社会关系

D.出院时患者的一般情况

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.护理文件书写的基本原则包括（）

A.客观真实

B.及时准确

C.完整规范

D.主观推断

E.随意修改

2.体温单中需要用蓝黑墨水或碳素墨水填写的项目有（）

A.姓名、科别、床号

B.入院日期、手术日期

C.体温曲线（口温、腋温）

D.脉搏曲线

E.大便次数、出入量

3.护理记录单（一般患者）的内容应包括（）

A.生命体征

B.症状体征变化

C.护理措施及效果

D.患者及家属的心理反应

E.医生的查房记录

4.医嘱处理过程中，需双人核对的情况有（）

A.新入院患者首次医嘱

B.抢救患者的口头医嘱

C.输血、化疗等高危医嘱

D.夜间单独值班时的常规医嘱

E.术后首次医嘱

5.电子护理文书的优势包括（）

A.提高书写效率

B.减少字迹模糊导致的误解

C.便于数据统计与分析

D.完全替代手写记录

E.支持远程查阅与共享

三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）

1.护理文件书写中，若记录错误需修改时，应使用刮擦、涂抹方式覆盖原内容。（）

2.体温单中，手术（分娩）天数应自手术（分娩）当日开始计数，连续记录14天。（）

3.护理记录中，“患者情绪不稳定”属于客观记录，“患者哭泣2次”属于主观记录。（）

4.临时医嘱执行后，执行者需在医嘱单上签署姓名及执行时间（时:分）。（）

5.手术护理记录中，若器械清点数量不符，应立即报告手术医生并记录处理过程。（）

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述护理记录“实时性”的具体要求及临床意义。

2.列举体温单中“出入量”的记录内容及填写规范。

3.说明危重患者护理记录单与一般患者护理记录单的主要区别。

五、案例分析题（共31分）

患者张某，女，68岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院时间为2023年10月5日14:30。入院时查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP98/60mmHg，意识清楚，主诉“心前区压榨性疼痛6分（NRS）”，伴大汗、恶心。医嘱予持续心