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产科护理病历和护理计划单

患者基本信息：李某，女，28岁，汉族，已婚。因“停经40?1周，阵发性腹痛4小时”于[具体日期]入院。末次月经：[具体日期]，预产期：[具体日期]。平素月经规律，周期28-30天，经期4-5天。孕期定期产检，各项检查未见明显异常。

护理评估

一、健康史

1.个人史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。否认输血史。预防接种史随当地进行。

2.家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。

3.婚育史：25岁结婚，孕1产0，孕期经过顺利，无阴道流血、流液等不适。

二、身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。身高160cm，体重70kg。神志清楚，精神可，步入病房，查体合作。

2.产科检查

-腹部检查：宫高35cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头，已入盆，跨耻征阴性。

-骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。

-阴道检查：宫颈管消失，宫口开大2cm，先露S-1，胎膜未破。

三、心理社会评估

患者对分娩过程存在紧张、焦虑情绪，担心分娩疼痛及胎儿安危。其丈夫陪伴在侧，但也表现出紧张情绪。

护理诊断

1.疼痛：与子宫收缩有关。依据：患者主诉阵发性腹痛，且随着产程进展，宫缩逐渐增强。

2.焦虑：与担心分娩过程及胎儿安危有关。依据：患者表现出紧张、不安，频繁询问分娩情况及胎儿状况。

3.有受伤的危险：与分娩过程中可能出现的软产道损伤、新生儿产伤等有关。依据：分娩是一个复杂的生理过程，存在诸多不确定因素。

4.知识缺乏：缺乏有关分娩过程及产后护理的知识。依据：患者及家属对分娩过程和产后注意事项了解甚少，多次询问相关问题。

5.潜在并发症：产后出血。依据：分娩后子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留等因素可能导致产后出血。

护理目标

1.患者在分娩过程中疼痛得到有效缓解，能够积极配合分娩。

2.患者焦虑情绪减轻，以良好的心态面对分娩。

3.患者及新生儿在分娩过程中未发生受伤情况。

4.患者及家属能够掌握分娩过程及产后护理的相关知识。

5.及时发现并处理产后出血等潜在并发症，确保患者安全。

护理措施

一、疼痛护理

1.陪伴患者，向其解释宫缩疼痛是分娩的正常生理过程，让患者了解疼痛的原因和规律。

2.指导患者采用深呼吸、放松肌肉等方法减轻疼痛。在宫缩时，指导患者缓慢吸气，使腹部隆起，然后慢慢呼气，腹部放松。

3.提供舒适的环境，调节病房温度、湿度适宜，减少噪音干扰。

4.根据患者情况，遵医嘱给予药物镇痛。如使用分娩镇痛仪或适量的镇痛药，但要密切观察药物的不良反应及对产程的影响。

二、焦虑护理

1.主动与患者及家属沟通，了解他们的心理需求，给予关心和支持。向他们介绍分娩的过程、可能出现的情况及应对方法，增加他们对分娩的了解和信心。

2.介绍病房环境、医护人员情况，让患者及家属感到安心。

3.鼓励家属陪伴在患者身边，给予情感支持。指导家属在患者宫缩时给予安慰和鼓励。

4.观察患者的情绪变化，及时发现并处理异常情绪。对于焦虑情绪严重的患者，可请心理医生进行心理疏导。

三、预防受伤的护理

1.密切观察产程进展，每1-2小时进行一次宫缩、胎心、宫口扩张及先露下降情况的检查，并做好记录。发现异常及时报告医生。

2.严格遵守无菌操作原则，在阴道检查、接生等操作前，严格消毒，防止感染。

3.指导患者正确使用腹压，在宫缩时屏气用力，宫缩间歇时放松休息，避免用力不当导致软产道损伤。

4.做好接生准备工作，配备齐全的接生设备和急救药品。在接生过程中，动作轻柔、准确，避免新生儿产伤。

四、知识宣教护理

1.向患者及家属讲解分娩过程的三个阶段，包括每个阶段的特点、持续时间及注意事项。

2.介绍产后护理知识，如产后饮食、休息、个人卫生、母乳喂养等方面的内容。

3.指导患者及家属正确护理新生儿，包括新生儿的喂养、保暖、皮肤护理等。

4.发放宣传资料，让患者及家属可以随时查阅相关知识。

五、产后出血的预防及护理

1.胎儿娩出后，立即给予宫缩剂，如缩宫素10U肌肉注射或静脉滴注，促进子宫收缩。

2.密切观察子宫收缩情况，通过触摸子宫底高度、硬度，判断子宫收缩是否良好。如子宫收缩乏力，可按摩子宫，刺激子宫收缩。

3.观察阴道流血量，准确测量并记录产后2小时内的阴道流血量。若阴道流血量超过400ml，应及时报告医生并采取相应的处理措施。

4.检查胎盘胎膜是否完整，如有残留，应及时清宫。

5.保持静脉通道通畅，做好输