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体液过多的护理查房

病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促伴双下肢水肿10余年，加重1周”入院。患者10余年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，同时伴有双下肢水肿，呈凹陷性，曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性心力衰竭”，给予强心、利尿、扩血管等治疗后症状可缓解。1周前，患者因受凉后上述症状再次加重，伴有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量较多，不易咳出，无发热、咯血等不适，为进一步诊治收入我科。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，半卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm，质中，有压痛，脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%；BNP3500pg/ml；肝肾功能、电解质基本正常。胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，心影增大。心脏超声示左心房、左心室增大，射血分数35%。

护理评估

1.健康史：患者有慢性心力衰竭病史10余年，平时规律服药，但依从性欠佳，此次因受凉后病情加重入院。

2.身体状况：患者存在明显的呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，双下肢重度水肿，伴有腹水，提示体液过多。同时，患者心功能较差，存在潜在的心衰加重、心律失常等风险。

3.心理-社会状况：患者因病情反复，多次住院，对疾病的治疗缺乏信心，产生焦虑、抑郁等不良情绪。此外，患者家庭经济状况一般，担心医疗费用问题，也给患者带来了一定的心理压力。

4.实验室及辅助检查：BNP明显升高，提示心力衰竭处于失代偿期；心脏超声示射血分数降低，心功能较差。

护理诊断

1.体液过多：与心力衰竭导致水钠潴留、体循环淤血有关。

2.气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关。

3.活动无耐力：与心功能减退、机体缺氧有关。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

5.潜在并发症：心力衰竭加重、心律失常、肺部感染等。

护理目标

1.患者水肿减轻，体重逐渐恢复正常，体液平衡得到改善。

2.患者呼吸困难症状缓解，呼吸平稳，血气分析指标维持在正常范围。

3.患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常活动。

4.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

护理措施

1.体液过多的护理

-休息与体位：患者应绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担，同时有利于呼吸。协助患者定时翻身，防止压疮发生。

-饮食护理：给予低盐、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入，每日不超过2g。控制液体入量，根据患者的尿量和水肿情况，准确记录24小时出入量，入量应少于出量。避免食用含钠高的食物，如咸菜、腌制品等。

-皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时更换床单、衣物。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。对于水肿严重的部位，如双下肢，可使用软枕抬高，促进静脉回流，防止皮肤破损和压疮形成。

-用药护理：遵医嘱给予利尿剂，如呋塞米、螺内酯等，观察药物的疗效和不良反应。使用利尿剂期间，密切监测电解质变化，防止低钾血症、低钠血症等发生。同时，注意观察患者的尿量、体重变化，及时调整利尿剂的剂量。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、水肿消退情况、体重变化等。准确记录24小时出入量，每日测量体重，以评估体液平衡状态。观察患者有无腹胀、腹痛等腹水加重的表现，如有异常及时报告医生。

2.气体交换受损的护理

-吸氧：给予持续低流量吸氧，氧流量为2-4L/min，以改善患者的缺氧症状。观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，根据病情调整吸氧流量。

-呼吸训练：指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增加肺活量，改善呼吸功能。训练时，患者取立位、坐位或卧位，闭嘴经鼻吸气，然后缩唇缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍，每天训练3-4次，每次10-15分钟。

-保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液。必要时，可采用吸痰术清除呼吸道分泌物。

-病情观察：密切观察患者的呼吸情况，如有无呼吸困难加重、呼吸频率和节律改变等。监测血气分析指标，了解患者的氧合情况和酸碱平衡状态。如有异常，及时报告医生并配合处理。

3.活动无耐力的护理

-制定活动计划：根据患者的心功能状况，制定个性化的活动计划。在心衰急性期，患者应绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。随着病情的好