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小儿支原体肺炎病历模板范文

一、一般资料

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

职业：学生

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

发热伴咳嗽[X]天。

三、现病史

患儿于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，无寒战、抽搐，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，不易咳出，无喘息、气促，无声音嘶哑、犬吠样咳嗽，无鼻塞、流涕。在当地诊所就诊，予“阿莫西林颗粒、小儿止咳糖浆”等药物治疗（具体剂量不详），症状无明显缓解。近2天来，患儿咳嗽较前加重，发热仍反复，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“小儿支原体肺炎”收入院。起病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“麻疹、水痘、猩红热”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。按时预防接种。

五、个人史

患儿系第[X]胎第[X]产，足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史。生后母乳喂养，4个月添加辅食，现普食，生长发育同同龄儿。按时出牙，会走、会说话时间正常。

六、家族史

父母体健，非近亲婚配。家族中无遗传性、传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

-头颅：大小、形态正常，无畸形，毛发分布均匀。

-眼：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

-耳：双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无分泌物。

-口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，牙龈无红肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无充血、分泌物。

4.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

5.胸部

-胸廓：对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：视诊：呼吸运动对称，双侧呼吸动度一致。触诊：双侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以右肺为著，未闻及哮鸣音。

-心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤、抬举样搏动。叩诊：心界不大。听诊：心率[X]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

-视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

-触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢活动自如，无杵状指（趾），关节无红肿、压痛。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数：[X]×10?/L

-中性粒细胞百分比：[X]%

-淋巴细胞百分比：[X]%

-红细胞计数：[X]×1012/L

-血红蛋白：[X]g/L

-血小板计数：[X]×10?/L

2.C反应蛋白：[X]mg/L

3.降钙素原：[X]ng/mL

4.肺炎支原体抗体

-IgM抗体：阳性

-IgG抗体：[具体结果]

5.胸部X线

双肺纹理增粗、紊乱，右肺中叶可见斑片状模糊阴影，考虑支原体肺炎可能。

6.胸部CT（必要时）

进一步清晰显示肺部病变情况，如肺部实变范围、有无胸腔积液等。

九、初步诊断

小儿支原体肺炎

十、诊断依据

1.患儿为[具体年龄]儿童，发热伴咳嗽[X]天，经抗感染治疗效果不佳。

2.查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以右肺为著。

3.实验室检查：肺炎支原体IgM抗体阳性，结合胸部X线提示右肺中叶斑片状模糊阴影，符合支原体肺炎表现。

十一、鉴别诊断

1.细菌性肺炎

常有高热、咳嗽、咳脓痰等表现，血常规多提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白、降钙素原可明显升高。而本患儿白细胞计数及中性粒细胞百分比无明显升高，且肺炎支原体IgM抗体阳性，故可与之鉴别。

2.病毒性肺炎

多有流行病史，发热、咳嗽等症状相对较轻，血常规白细胞计数正常