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中医脑梗病历书写模板范文

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

就诊日期：[具体日期]

常住地址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

主诉

突发左侧肢体活动不利伴言语不利[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下突然出现左侧肢体活动不利，表现为左上肢上抬、持物困难，左下肢行走拖沓，同时伴有言语不利，吐字不清，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍等。家属发现后急送至当地医院就诊，行头颅CT检查提示“右侧基底节区低密度影”，考虑脑梗死，给予抗血小板聚集、改善循环等治疗（具体药物及剂量不详），症状未见明显改善。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，睡眠一般，纳食可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用[降压药名称]降压治疗，血压控制情况一般，波动于[血压波动范围]mmHg。有糖尿病病史[X]年，口服[降糖药名称]及皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波动于[血糖波动范围]mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；饮酒[X]年，平均[具体饮酒量]，未戒酒。生活作息不规律，喜食肥甘厚味之品。

家族史

父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如。左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射对称引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。双侧深浅感觉检查未见明显异常。

-神经系统：双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。

中医望、闻、问、切诊

-望诊：神志清楚，精神萎靡，面色暗红，形体肥胖，左侧肢体活动不利，舌质暗红，边有瘀斑，苔黄腻。

-闻诊：语言謇涩，呼吸平稳，未闻及异常气味。

-问诊：除现病史所述症状外，患者自述时有头晕、头重如裹，口苦咽干，心烦失眠。

-切诊：脉象弦滑。

辅助检查

-头颅CT（当地医院）：右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

-血常规：白细胞7.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原2.8g/L。

-生化检查：空腹血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，肝肾功能、电解质未见明显异常。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

诊断

-西医诊断：

-脑梗死（右侧基底节区）

-高血压病2级（高危）

-2型糖尿病

-高脂血症

-中医诊断：

-中风（中经络）

-证型：痰瘀互结，阻滞脉络

诊断依据

-西医诊断依据：

-患者突发左侧肢体活动不利伴言语不利[X]天，有高血压、糖尿病等脑血管病危险因素。

-体格检查示左侧肢体肌力减退，巴氏征阳性。

-头颅CT提示右侧基底节区低密度影，符合脑梗死表现。

-患者有高血压病史，血压最高达[具体血压值