中医骨科门诊病历范文.docxVIP

中医骨科门诊病历范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]

一、主诉

右膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]月。

二、现病史

患者自述[X]年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛程度较轻，呈间歇性发作，劳累后加重，休息后缓解。初期未予重视，未进行系统治疗。此后疼痛症状逐渐加重，发作频率增加，且出现上下楼梯、蹲起时疼痛明显加剧的情况。

近[X]月来，右膝关节疼痛进一步加重，疼痛呈持续性，休息后也难以缓解，严重影响日常生活及工作。同时，右膝关节活动受限明显，屈伸困难，行走时跛行。患者曾自行外用膏药、热敷等处理，症状无明显改善，为求进一步系统诊治，遂来我院骨科门诊就诊。

三、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

四、个人史

生于本地，久居本地，无外地长期居住史。无疫区接触史。生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。从事[具体职业]，工作中右膝关节需频繁屈伸活动，劳动强度较大。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

六、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

2.专科检查

-右膝关节外观：右膝关节轻度肿胀，皮肤无明显发红、发热，未见静脉曲张及皮疹。

-压痛：右膝关节内外侧间隙、髌韧带止点处、股四头肌肌腱附着点处均有明显压痛，以内外侧间隙压痛为著。

-关节活动度：右膝关节主动屈伸活动范围为10°-100°，被动屈伸活动范围为5°-105°，与健侧相比活动度明显减小。膝关节过伸试验（+），过屈试验（+）。

-研磨试验：患者俯卧位，膝关节屈曲90°，检查者在足底部施加压力并旋转研磨膝关节，内外侧均出现疼痛，提示半月板损伤可能。

-抽屉试验：前抽屉试验及后抽屉试验均阴性，排除交叉韧带损伤。

-侧方应力试验：双侧对比，右侧膝关节内外侧应力试验均为弱阳性，提示侧副韧带可能有轻度损伤。

-股四头肌肌力：右股四头肌肌力4级，较左侧稍弱，肌肉轻度萎缩。

-浮髌试验：阳性，提示膝关节腔内有积液。

七、辅助检查

1.X线检查

右膝关节正侧位片显示：右膝关节间隙变窄，尤其是内侧间隙明显变窄；关节边缘可见骨质增生，呈唇样改变；髁间棘变尖；髌骨边缘骨质增生。提示右膝关节退行性骨关节炎改变。

2.CT检查

右膝关节CT平扫及三维重建进一步清晰显示了膝关节骨质增生的部位、程度及关节间隙变窄的情况，同时排除了膝关节内骨折及其他骨质病变。

3.MRI检查

右膝关节MRI显示：内侧半月板后角Ⅱ度损伤，外侧半月板前角Ⅰ度损伤；关节腔内可见长T1、长T2信号影，提示有积液；前后交叉韧带及内外侧副韧带形态、信号未见明显异常；股四头肌及髌韧带可见轻度水肿信号。

八、初步诊断

1.右膝关节退行性骨关节炎

2.右膝关节半月板损伤（内侧后角Ⅱ度，外侧前角Ⅰ度）

3.右膝关节积液

九、中医诊断

1.病名：膝痹病

2.证型：肝肾亏虚、痰瘀阻络证

患者因长期劳作，肝肾渐亏，肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨失养。加之病程日久，气血运行不畅，痰瘀内生，阻滞经络，不通则痛，故见膝关节疼痛、活动受限。膝关节肿胀、压痛、关节积液等表现均为痰瘀内阻之象。股四头肌萎缩、肌力减弱则与肝肾亏虚，筋骨失于濡养有关。

十、治疗方案

（一）中医治疗

1.中药内服

拟方以补益肝肾、化痰祛瘀、通络止痛为法，方剂选用独活寄生汤合桃红四物汤加减。

独活15g、桑寄生30g、杜仲15g、牛膝15g、细辛3g、秦艽15g、茯苓15g、肉桂心6g、防风12g、川芎12g、人参10g（另煎兑服）、甘草6g、当归12g、生地黄15g、白芍15g、桃仁10g、红花10g、白芥子10g、胆南星10g。

上方加水800ml，浸泡30分钟后，大火煮开后改小火煎煮30分钟，取汁200ml，二煎加水600ml，煎煮30分钟，取汁200ml，两煎混合，分早晚两次温服。

方中独活、桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾、强筋健骨；细辛、秦艽、防风祛风除湿；茯苓健脾渗湿；肉桂心温通经脉；人参、甘草、当归、生地黄、白芍益气养血；桃仁、红花活血化瘀；白芥子、胆南星化痰通络。全方共奏补益肝肾、化痰祛瘀、通络止痛之功。

2.中药熏蒸

选用乳香、没药、木瓜、伸筋草、透骨草、海桐皮、威灵仙、川乌、草乌等中药各30g。

将上述中药碾碎，装入布袋，放入熏蒸机中，加水适量，加热熏蒸右膝关节。温度控制在40-45℃，每次熏蒸30分钟，每日1次，1