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眼下切口苹果肌复位手术病历范文

患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体日期]

主诉

患者自述近[X]年来，自觉面部苹果肌部位明显下移，出现法令纹加深、面部轮廓松弛等衰老表现，对面部外观影响较大，为改善这一状况，特来我院寻求手术治疗。

现病史

患者于[X]年前开始逐渐察觉到面部苹果肌部位有下移趋势，随着时间推移，症状愈发明显。期间曾尝试使用多种护肤品及按摩等非手术方法改善，但效果不佳。近[X]个月来，自觉面部松弛进一步加重，法令纹加深，对面部外观的不满意程度增加，遂决定接受手术治疗。患者此次就诊前无面部外伤、手术等特殊病史，近期无发热、咳嗽等不适症状，饮食、睡眠及二便正常。

既往史

患者既往身体健康，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无肝炎、结核等传染病史。无食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。

个人史

患者生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。工作环境相对稳定，无长期接触有害物质史。月经周期规律，经量正常，无痛经等不适。

家族史

家族中无类似面部松弛疾病遗传史，无其他遗传性疾病家族史。

体格检查

1.一般情况：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作。

2.头面部检查

-头颅五官无畸形，头发分布均匀。

-双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。

-双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻外观无畸形，鼻通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。

-口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，牙龈无红肿，双侧扁桃体无肿大。

-面部整体皮肤色泽正常，但可见苹果肌部位明显下移，法令纹较深，皮肤弹性稍差，无明显瘢痕、皮疹等异常。双侧面部表情对称，皱眉、闭眼、鼓腮等动作正常。

专科检查

1.面部软组织评估

-采用专业的面部测量工具及拍照记录，对患者面部进行详细评估。测量苹果肌最高点与鼻翼基底的距离，较同龄人明显下移[具体下移距离]mm。

-法令纹深度约为[具体深度]mm，从鼻翼两侧向下延伸至口角旁，呈明显的沟壑状。

-面部皮肤松弛度评估：用拇指和食指轻轻提起苹果肌部位皮肤，皮肤回弹时间约为[具体回弹时间]秒，提示皮肤弹性有所下降。

2.肌肉功能检查

-嘱患者做皱眉、闭眼、微笑、鼓腮等动作，双侧面部肌肉运动对称，无肌肉无力或瘫痪表现。

-触诊面部咀嚼肌，肌肉张力正常，无压痛及硬结。

辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无感染及血液系统疾病。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，凝血功能正常，降低手术中出血风险。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总蛋白[具体数值]g/L，白蛋白[具体数值]g/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，各项指标正常，提示肝肾功能良好。

-传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均为阴性，排除传染病感染可能。

2.影像学检查

-面部CT扫描：清晰显示面部骨骼结构完整，无骨质破坏及骨折等异常。同时可观察到面部软组织层次，苹果肌部位脂肪组织有下移现象，与临床检查结果相符。

-面部超声检查：进一步评估苹果肌部位的肌肉、脂肪及血管情况。显示苹果肌内脂肪组织回声均匀，无明显占位性病变，面部主要血管走行正常，无血管畸形等异常。

诊断

1.苹果肌下移

依据患者自述面部苹果肌下移的症状，结合专科检查中苹果肌最高点下移的测量结果及面部外观表现，诊断明确。

2.面部皮肤松弛

根据患者年龄、皮肤弹性评估及临床观察到的皮肤松弛表现，如法令纹加深、皮肤回弹时间延长等，诊断为面部皮肤松弛。

鉴别诊断

1.面部外伤后遗症

患者无面部外伤史，且面部肌肉功能正常，无局部瘢痕、畸形等外伤后表现，可排除面部外伤后遗症导致的面部外观改变。

2.神经源性面部肌肉萎缩

患者双侧面部表情对称，肌肉运动正常，无肌肉萎缩、无力等神经源性肌肉病变表现，故可排除神经源性面部肌肉萎缩。

3.面部肿瘤

面部CT及超声检查未发现占位性病变，患者无面部肿块、疼痛等肿瘤相关症状，因此可排除面部肿瘤导致的面部外观异常。

治