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脑梗死患者护理查房

病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者于晨起时被家属发现左侧肢体活动不利，无法自行站立及行走，言语含糊不清，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍等。家属急送其至我院急诊，行头颅CT检查排除脑出血，以“脑梗死”收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认冠心病、高脂血症等其他慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30余年，20支/日，未戒烟；少量饮酒。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神差，言语含糊，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

辅助检查：血常规、凝血功能未见明显异常；空腹血糖10.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L；头颅MRI提示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死。

护理评估

生理评估

1.运动功能：患者左侧肢体肌力2级，处于严重的运动障碍状态，无法自主完成肢体的屈伸、抓握等动作，长期卧床易导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。

2.语言功能：言语含糊不清，存在构音障碍，影响与他人的正常交流，可能导致患者产生焦虑、抑郁等不良情绪。

3.吞咽功能：目前患者吞咽功能尚未进行详细评估，但脑梗死患者常伴有吞咽障碍，易发生误吸，导致肺部感染等并发症。

4.排泄功能：患者目前大小便正常，但由于长期卧床，活动减少，可能出现便秘、尿潴留等问题。

5.营养状况：患者有糖尿病、高血压病史，且处于应激状态，能量消耗增加，加上可能存在的吞咽障碍，易导致营养摄入不足。

心理社会评估

1.心理状态：患者突然患病，左侧肢体活动不利、言语不清，生活不能自理，对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、抑郁情绪。

2.家庭支持系统：患者家属对疾病有一定的认识，积极配合治疗，但由于缺乏相关护理知识，在照顾患者时存在一定的困难。

3.经济状况：患者有医保，但长期的治疗和康复费用可能给家庭带来一定的经济负担。

护理诊断

1.躯体移动障碍与脑梗死导致的肢体运动功能受损有关。

2.语言沟通障碍与脑梗死引起的言语中枢受损有关。

3.有失用综合征的危险与肢体运动障碍、长期卧床有关。

4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、局部组织受压有关。

5.潜在并发症肺部感染、深静脉血栓形成、便秘、尿潴留等。

6.焦虑/抑郁与突然患病、生活不能自理及担心疾病预后有关。

7.知识缺乏缺乏脑梗死相关的治疗、护理及康复知识。

护理目标

1.患者在住院期间能够掌握正确的康复训练方法，左侧肢体肌力逐渐恢复，能够在辅助下进行简单的活动。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，语言表达能力逐渐改善。

3.患者住院期间未发生失用综合征，关节活动度维持正常。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者未发生肺部感染、深静脉血栓形成、便秘、尿潴留等并发症。

6.患者焦虑/抑郁情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

7.患者及家属能够掌握脑梗死相关的治疗、护理及康复知识。

护理措施

一般护理

1.休息与活动患者需绝对卧床休息，保持病室安静、整洁、舒适，光线适宜。协助患者取舒适体位，每2小时翻身一次，防止局部皮肤长期受压。病情稳定后，根据患者的肢体肌力情况，逐渐增加活动量，进行床上翻身、坐起、床边站立等训练。

2.饮食护理给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。根据患者的吞咽功能情况，选择合适的食物形态，如糊状食物、半流质食物等，避免进食过快、过急，防止误吸。对于吞咽障碍严重的患者，可给予鼻饲饮食，保证营养摄入。同时，要控制患者的饮食量，避免暴饮暴食，维持血糖、血压、血脂的稳定。

3.皮肤护理保持皮肤清洁干燥，及时更换污染的床单、衣物。定期为患者擦身、洗澡，尤其是受压部位，如骶尾部、足跟等，可使用减压贴、气垫床等，预防压疮的发生。观察皮肤有无红肿、破溃等情况，如有异常及时处理。

4.排泄护理鼓励患者多饮水，保持大便通畅。指导患者养成定时排便的习惯，必要时可给予缓泻剂或灌肠。对于尿失禁或尿潴留的患者，可采用诱导排尿、间歇性导尿等方法，预防泌尿系统感染。

病情观察

1.生命体征密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是血压的波动情况，过高或