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血液透析中经常性低血糖的护理查房

病例介绍

患者，男，62岁，因“慢性肾衰竭尿毒症期”规律血液透析治疗3年。近3个月来，在血液透析过程中频繁出现低血糖症状，每周透析3次，每次4小时，采用碳酸氢盐透析液，血流量250-300ml/min。患者自述在透析约2-3小时时，开始出现心慌、手抖、出汗、饥饿感等症状，严重时伴有头晕、乏力，甚至短暂意识模糊。

患者既往有2型糖尿病史10年，口服降糖药物控制血糖，血糖控制情况一般。无其他重大疾病史，无药物过敏史。

护理评估

生理评估

1.生命体征：血压130/80mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

2.实验室检查：血常规示血红蛋白90g/L，血生化示尿素氮28mmol/L，肌酐850μmol/L，血糖波动在空腹7-9mmol/L，透析前血糖6-8mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。

3.营养状况：体重60kg，近期体重无明显变化，患者食欲一般，饮食结构以碳水化合物为主，蛋白质摄入相对不足。

心理社会评估

患者因频繁出现低血糖症状，对血液透析产生恐惧心理，担心透析过程中再次出现不适，影响治疗依从性。患者家庭经济状况一般，家属对疾病相关知识了解较少，给予的心理支持有限。

低血糖评估

1.症状表现：每次透析中出现低血糖症状时，患者均有典型的交感神经兴奋表现，如心慌、手抖、出汗、饥饿感等，部分发作伴有头晕、乏力。症状多在透析2-3小时出现，发作频率逐渐增加，近1个月内几乎每次透析均有发作。

2.血糖监测：发作时血糖多在2.8-3.9mmol/L之间，最低达2.2mmol/L。

护理问题

1.有低血糖发作的危险：与血液透析过程中葡萄糖丢失、胰岛素敏感性改变、饮食控制不当等因素有关。

2.恐惧：与频繁出现低血糖症状，担心透析过程中再次发作有关。

3.知识缺乏：患者及家属缺乏血液透析中低血糖的预防、处理等相关知识。

4.营养失调：低于机体需要量：与食欲一般、蛋白质摄入不足、透析导致营养物质丢失有关。

护理目标

1.患者在血液透析过程中低血糖发作次数明显减少或不发作。

2.患者恐惧心理减轻，能够积极配合血液透析治疗。

3.患者及家属掌握血液透析中低血糖的预防、处理等相关知识。

4.患者营养状况得到改善，体重保持稳定。

护理措施

预防低血糖发作

1.调整透析方案

（1）选用含糖透析液：根据患者血糖情况，调整透析液葡萄糖浓度，一般选用1-1.5g/L含糖透析液，以减少透析过程中葡萄糖的丢失。

（2）优化超滤速度：合理设置超滤量和超滤速度，避免超滤过快导致血液浓缩，血糖相对升高，随后又因血糖进入组织间隙而引起低血糖。根据患者干体重和水钠潴留情况，调整每次透析超滤量，一般控制在1-2kg，超滤速度不超过0.5kg/h。

2.饮食管理

（1）评估饮食摄入：与营养师合作，评估患者饮食结构和摄入量，制定个性化饮食计划。增加碳水化合物的摄入，保证每天碳水化合物摄入量占总热量的50%-60%，可选择米饭、馒头、面条等主食。同时，适当增加优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等，保证每天蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg。

（2）透析中饮食指导：在透析过程中，根据患者低血糖发作时间和症状，指导患者在透析1-2小时时适量进食含糖食物，如饼干、糖果、果汁等，以预防低血糖发作。

3.药物调整

（1）评估降糖药物：与医生沟通，评估患者目前使用的降糖药物，根据患者透析前后血糖变化情况，调整降糖药物剂量或种类。对于使用磺脲类降糖药物的患者，由于其作用时间较长，易导致低血糖，可考虑更换为作用时间较短的降糖药物或胰岛素。

（2）胰岛素使用：对于血糖控制不佳且频繁出现低血糖的患者，可在透析过程中根据血糖监测结果，适量使用胰岛素。一般采用皮下注射或微量泵持续输注的方式，密切监测血糖变化，及时调整胰岛素剂量。

心理护理

1.沟通与安慰：主动与患者沟通，了解其恐惧心理的来源，向患者解释低血糖发作的原因和处理方法，告知患者通过调整透析方案、饮食管理和药物治疗等措施，可以有效预防低血糖发作，减轻患者的恐惧心理。

2.成功案例分享：向患者介绍其他类似患者成功控制低血糖发作的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者积极面对疾病，保持乐观的心态。

健康宣教

1.低血糖知识教育：向患者及家属讲解血液透析中低血糖的发生原因、症状表现、预防方法和处理措施。让患者及家属了解低血糖的危害，学会识别低血糖症状，如心慌、手抖、出汗、饥饿感等，以便在发作时能够及时处理。

2.饮食和运动指导：详细介绍饮食管理的重要性和方法，指导患者合理安排饮食，控制碳水化合物、蛋