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夜盲症门诊病历模板

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[节气]

二、主诉

渐进性夜间视力下降[X]年（月）。

三、现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现夜间视力不佳的情况。起初，只是在夜间行走时感觉视物模糊，辨别周围物体形状和位置较为困难，但在白天视力基本正常，未予重视。随着时间推移，夜间视力下降逐渐加重，在较暗环境中几乎无法看清物体，行动受限，易发生碰撞摔倒等情况。曾在当地诊所就诊，给予[具体药物名称]治疗，但效果不佳。近期，自觉症状进一步恶化，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神状态尚可，但因夜间视力问题影响生活，存在一定焦虑情绪。饮食正常，睡眠质量一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

1.既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

2.否认有肝炎、结核等传染病史。

3.否认有外伤、手术史。

4.否认有输血史。

5.预防接种史按计划进行。

五、个人史

1.出生并成长于[当地情况]，生活环境一般。

2.无烟酒等不良嗜好。

3.饮食结构较为单一，平时较少食用富含维生素A的食物，如动物肝脏、胡萝卜等。

4.工作环境以室内为主，长时间使用电子设备，如电脑、手机等。

六、家族史

家族中其[具体亲属]有类似夜盲症状，其余家族成员无遗传性疾病及其他重大疾病史。

七、体格检查

（一）全身检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性正常。

4.头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

（二）眼部专科检查

1.视力检查

-远视力：右眼1.0，左眼1.0（矫正后）。

-近视力：右眼1.0，左眼1.0。

2.眼压测量

右眼15mmHg，左眼16mmHg。

3.外眼检查

双眼睑无下垂，睑裂对称，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏。

4.眼底检查

-视盘：边界清晰，色泽正常，杯盘比约0.3。

-视网膜：周边视网膜可见骨细胞样色素沉着，以赤道部为著，视网膜血管变细，黄斑区未见明显异常。

5.视野检查

采用自动视野计检查，结果显示双眼周边视野向心性缩小，呈环形暗点。

6.暗适应检查

患者暗适应时间明显延长，正常眼在暗环境中经过20-30分钟可达到最大暗适应能力，而该患者在60分钟后仍未达到正常暗适应水平。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：血红蛋白130g/L，红细胞计数4.5×1012/L，白细胞计数6.0×10?/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。血清维生素A水平测定结果显示低于正常参考值，为[具体数值]μg/L（正常参考值：[正常范围]μg/L）。

2.影像学检查

眼部B超检查未见明显异常，排除眼内占位性病变及其他器质性病变。

九、初步诊断

1.原发性视网膜色素变性（夜盲症）

依据患者渐进性夜间视力下降的病史，家族中有类似患者，眼底检查可见周边视网膜骨细胞样色素沉着、视网膜血管变细，视野检查有周边视野向心性缩小，暗适应时间延长等表现，符