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康复领域医保违规案例分析

2025年医保飞检再升级。4月起，国家医保局将以四不两直（不发通知、不打招呼、直插现场）方式突袭全国医疗机构，新增肿瘤、麻醉、重症医学三大高危领域，形成九大靶区监管格局。

医保基金是人民群众的“救命钱”，但其使用链条长、专业性强，部分医疗机构仍存在侥幸心理，通过虚构诊疗、超标准收费、篡改数据等手段套取基金，严重损害公共利益。随着医保基金监管技术的智能化升级（如大数据筛查、病历穿透式核查）和跨部门联动力度的加强，违规行为将无所遁形，轻则追回基金、行政处罚，重则移交司法、吊销资质。

问题1:虚构医药服务项目或串换项目

问题:没有康复治疗设备，收取应使用设备的康复治疗项目费用。

示例：《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）、《全国医疗服务项目技术规范》（2023年版）规定，电动起立床训练内涵为：利用电动起立床，根据病情在不同的角度下，对患者实施被动的站立训练。某医院未购进电动起立床，收取了电动起立床训练的费用，涉嫌串换项目或虚构服务项目。

问题2:串换项目

问题:将使用冰袋降温的操作，按照使用专用设备进行的冷疗治疗进行收费。

示例：《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）、《全国医疗服务项目技术规范》（2023年版）规定，冷空气治疗指使用特殊设计的转换器，除去空气中的水分和灰尘，用处理过的冷空气(温度-15℃以下)作用于治疗部位的冷疗方法。某医院在患者住院期间使用冰袋给患者进行降温，应收取一般物理降温（冰袋）费用。收取冷疗费用，属于串换收费。

问题3:超标准收费

问题:开展徒手平衡功能检查、关节松动训练等康复类诊疗服务，未按照计价标准进行收费。

示例1：《XX省医疗服务价格项目汇编》规定，徒手平衡检查计价单位为“次”。某医院在为患者开展徒手平衡功能检查时，应按1次收费，实际按照“部位”上下肢各收取1次，属于超标准收费。

示例2：《XX省医疗服务价格项目汇编》中，关节松动训练计价单位为“次”。某医院为长期卧床患者开展双下肢关节松动训练，医院应收取1次，实际按照“部位”双侧下肢体分别进行收费，共收取2次，属于超标准收费。

问题4:将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算

问题:开展日常生活能力评定，申请医保支付存在下述问题：1.不符合医保限定支付适应症；2.1个疾病过程支付超过4次。

示例：《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号），日常生活能力评定支付条件为：限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定；1个疾病过程支付不超过4次。某医院未对患者开展康复训练治疗，但收取了日常生活能力评定费用；另一医院为患者开展“日常生活能力评定”，单次住院期间超过4次并申请使用医保统筹基金支付。

问题:非康复专业人员开展康复类医疗项目并收费。

示例：《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）规定，医保基金支付费用的医疗康复项目均应在具备相应资质的定点康复医疗机构或定点医疗机构康复科室、由取得康复医学专业技术资格的医师或康复医学治疗技术人员提供。某医院非康复专业人员开展言语能力评定治疗项目并收费。

问题:开展言语训练，申请医保支付存在以下问题:1.不符合医保限定支付适应症；2.不符合医保支付的总时长或每日支付次数。

示例：《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）规定，言语训练项目支付条件为：限器质性病变导致的中、重度语言障碍；1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。某医院为患者开展“言语训练”，单次住院期间每日医保支付超过1次，总支付次数超过3个月。