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病历书写试题及答案

一、临床资料

患者，男性，58岁，汉族，退休教师，因“发热伴咳嗽、咳痰6天，加重伴气促2天”于2023年10月15日14:30步行入院。

现病史：患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴畏寒、寒战，无盗汗；同时出现咳嗽，初为干咳，2天后转为咳黄色脓痰，量约30ml/日，不易咳出，偶有痰中带少量血丝（约2次）。无明显胸痛，无放射痛。自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid）后体温可降至37.8℃左右，但4-6小时后复升。3天前于社区卫生服务中心就诊，查血常规示“白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞85%”，予“头孢呋辛酯片0.25gbid”口服抗感染，