2025 远程会诊医学查房案例分析课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025远程会诊医学查房案例分析课件

01前言

前言站在2025年的年中回望，我仍清晰记得三年前参与的那场跨省市远程会诊——那是我职业生涯中第一次全程参与5G+AI辅助的远程医学查房。当时手机里跳出的“基层医院请求远程会诊”提示音，至今还会在我整理病例时偶尔回响。这三年，随着国家“千县工程”深入推进，远程医疗早已从“应急手段”变为“常规操作”：5G网络覆盖98%的县级医院，AI辅助诊断系统能实时分析影像数据，专家团队通过全息投影技术“面对面”查看患者……但最让我触动的，是这些技术背后真实的“人”——基层护士举着平板让卧床老人看清专家的脸，山区患者握着护士的手说“没想到北京的大夫能看到我脚上的溃烂”，还有我们护理团队为了30分钟的远程查房，提前3天反复调试设备、模拟沟通流程。

前言今天要分享的，正是今年3月我作为主责护士参与的一例远程会诊医学查房案例。这不仅是一次技术应用的实践，更是一场关于“如何让优质医疗资源‘精准滴灌’到最需要的地方”的深度思考。

02病例介绍

病例介绍患者张XX，男，72岁，主诉“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”，于2025年3月10日由四川凉山州某乡镇卫生院通过远程转诊平台转入我市中心医院心血管内科。但考虑到患者行动困难、家属照护压力大，经三方（患者、基层医院、我院）协商，最终采用“远程主导+基层执行”的诊疗模式——即我院心内科专家团队通过远程系统实时指导，基层医院医护负责具体操作，我们护理团队则承担双向沟通、方案落地及效果追踪的核心角色。

现病史：患者5年前确诊“扩张型心肌病、心功能Ⅲ级”，规律服用“呋塞米、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦”，但因当地医疗条件限制，近1年未规范监测BNP（脑钠肽）及心脏超声。1周前因受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，活动后气促加重（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧，双下肢水肿至膝关节，尿量减少（约500ml/日）。

病例介绍既往史：高血压病史10年（最高160/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病史8年（空腹血糖波动8-12mmol/L），未使用胰岛素；吸烟40年（20支/日），已戒3年；无酗酒史。

基层医院入院评估：T36.8℃，P102次/分（律不齐），R24次/分（浅快），BP155/95mmHg；神清，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率110次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下3cm（有压痛），移动性浊音（±）；双下肢凹陷性水肿（++）；随机血糖13.2mmol/L；心电图提示“快速型心房颤动，ST-T改变”；胸片示“双肺纹理增多，心影增大呈‘普大心’”。

病例介绍远程会诊触发点：基层医生发现患者BNP高达5800pg/ml（正常＜100），且血钾2.9mmol/L（存在利尿剂过量风险），但因当地无动态心电图设备，无法明确房颤类型及心功能实时变化，遂申请我院远程多学科会诊（心内科、内分泌科、老年医学科、护理专家）。

03护理评估

护理评估接到会诊需求后，我们护理团队立即启动“远程护理评估流程”：一方面通过基层医院上传的电子病历、护理记录、实时生命体征（由智能手环每5分钟同步）收集客观数据；另一方面通过视频连线与患者、家属直接沟通，完成主观评估。

身体状况评估?循环系统：患者活动耐量显著下降（METS评分＜4），夜间阵发性呼吸困难（端坐呼吸3次/夜），肝颈静脉回流征阳性，提示右心衰竭加重；房颤导致心室率不规则，增加血栓风险（CHADS?-VASc评分5分，属高危）。

?呼吸系统：双肺湿啰音结合咳嗽症状，需警惕肺部感染（基层医院血常规示WBC11.2×10?/L，中性粒细胞78%），但患者无发热，可能与老年人体温反应迟钝有关。

?代谢与营养：糖尿病未规范管理（HbA1c8.9%），低血钾（2.9mmol/L）与长期服用呋塞米（基层医院用量20mgbid）未监测电解质相关；患者食欲减退（近1周进食量约平时1/3），存在蛋白质-能量营养不良风险（血清白蛋白32g/L）。

身体状况评估?活动与休息：因气促、水肿无法自主翻身，骶尾部皮肤发红（Braden评分12分，属中度压疮风险）；睡眠质量差（每晚仅睡3-4小时）。

心理社会评估视频中，患者握着老伴的手说：“娃在外地打工，我这