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病史
患者,男,49岁,1小时前饮酒骑车后摔倒伤及腹部,由120
送至我院急诊,诉下腹部不适,小便难解。;
CT平扫;
CT增强;
CT增强;
CT逆行膀胱造影;
CT逆行膀胱造影;
手术方式:膀胱修补术+腹腔探查术
手术简要经过:麻醉成功后,患者取膀胱截石位,常规消毒、铺巾。取耻骨上下腹部正中切口,切口约10cm,逐层切开皮下肌肉及腹直肌前鞘,向上推开腹膜后显露膀胱,可见淡红色尿液流出,艾利斯2把提拉膀胱,切开膀胱约3cm,见膀胱右后壁可见约长7cm裂口,顺破裂口向腹腔探查,腹膜有一长约5cm裂口。切开腹膜,探查结肠肠系膜有一长约5cm裂口,肠管未见破损,腹腔内未见粪渣等异物,将腹腔内血液、尿液吸尽。
术中诊断:创伤性膀胱破裂、腹膜损伤、腹膜炎、腹腔积液、盆腔积液术;
膀胱破裂;
膀胱的解剖结构
●膀胱空虚时呈锥体形,尖朝向前上方,称膀胱???;底朝向后下方,略呈三角形,称膀胱底;底、尖之间的部分称膀胱体;膀胱的最下部称膀胱颈,其下端有尿道内口通尿道。膀胱充盈时略呈卵圆形。
●膀胱空虚时,全部位于盆腔内。
●膀胱充盈时,膀胱的下外侧面成为前面。膀胱位置上移、膀胱尖越过耻骨联合上缘,腹膜返折线可上移至耻骨联合上方(此时膀胱为腹膜间位器
官)。;
膀胱周围腹膜
女性:腹前壁腹膜返折到膀胱尖、膀胱体上面向后返折到子宫颈前面,腹膜在膀胱与子宫颈之间的移行转折处形成的陷凹称膀胱子宫陷凹。
男性:腹前壁腹膜返折覆盖膀胱尖、膀胱上面、膀胱两侧面的上部、膀胱底的上部,再向后返折覆盖于直肠前面。膀胱底与直肠之间的腹膜返折处形成的陷凹称直肠膀胱陷凹。;
膀胱破裂的原因
1、外伤性:
空虚的膀胱全部位于骨盆深处,周围受骨盆及肌肉的保护,一般不易受伤;
膀胱充盈后,顶部高出耻骨联合,并与前腹壁相贴,失去骨盆的保护,且其体积增大,壁薄而紧张,受外力时易发生破裂
2、医源性:
多与子宫手术或经尿道手术有关
3、自发性:
相对少见
多见于病理性膀胱如膀胱壁本身病变、机械性梗阻、神经源性膀胱;
膀胱破裂分型
1.膀胱挫伤(contusionofbladder):损伤可波及黏膜、肌层,有的伤在膀
胱浆膜面,纵然膀胱已有损伤,但膀胱壁没有破裂,因而无尿液漏出膀胱外。
2.腹膜外膀胱破裂(extraperitonealbladderrupture):这种损伤其裂口位于腹膜覆盖以外部分的膀胱壁,它虽然使尿液通过裂口漏至膀胱周围,但不流进腹腔,多见于骨盆骨折。几乎所有腹膜外膀胱破裂都见于膀胱前侧壁,较为靠近膀胱颈部附近。
3.腹膜内膀胱破裂(intraperitonealbladderrupture):腹膜内膀胱破裂的裂
口多位于膀胱的顶部及后壁与腹膜相通,尿液可流入腹腔,产生尿性腹膜炎。
4.混合型膀胱破裂:即腹膜内及腹膜外膀胱破裂均存在,常见于贯通伤中的火器伤,亦可发生于严重的骨盆骨折。;
膀胱腹膜外破裂膀胱腹膜内破裂;
CT平扫
CT是外伤患者腹腔和盆腔检查的首选方法,能够发现腹腔脏器的损伤需要膀胱在一定压力下充盈后才能发现膀胱破裂口,易误诊
一项研究显示普通CT检查对于膀胱损伤诊断的准确率仅为60%左右;
顺行CT膀胱造影(CTU)
CTU对于膀胱破裂的诊断优于普通CT扫描,但是准确度仍然低于传统膀胱造影
一项研究显示,在8例膀胱破裂的患者中仅有4例在CT延迟扫描时出现造影剂外溢;而且往往需要延迟15-30min扫描。
假阴性的原因
1、患者处于仰卧位,膀胱内尿液密度不均:下方为含有较高浓度造影剂的尿液,上方为含有较低浓度造影剂的尿液
2、膀胱的充盈程度较差
这些因素影响了对膀胱破裂的观察,常造成假阴性结果;
X线逆行膀胱造影
传统膀胱造影被认为是膀胱损伤患者的标准诊断方法,诊断阳性率80.8-100%
缺陷:检查用时相对长。
不能提供腹腔内其他脏器的资料。
需要变换体位,对于合并脊柱、骨盆和下肢骨折的创伤患者来说变换体位十
分困难。;
CT逆行膀胱造影
使用300ml的20%复方泛影葡胺溶液注入膀胱,造影剂密度均一、膀胱充盈良好,适于观察,容易发现造影剂外渗。
多个大样本研究表明,其敏感度92.8-100%,特异度99.0-100%。
矢状面和冠状面重建有助于确定大多数膀胱破裂的部位。;
CT逆行膀胱造影影像表现
(1)膀胱挫伤
膀胱壁增厚和壁内血肿,膀胱内血凝块多位于膀胱后部,血浆析出可呈分层状;
壁内型膀胱破裂是指膀胱壁的黏膜、肌层或浆膜部分破裂,未完全穿通,膀胱充盈时,膀胱壁不规整,局部突出,无尿液及造影剂外渗。;
CT逆行膀胱造影影像表现
(2)膀胱破裂
1
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