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血液透析个案护理血液透析护理查房模板

一、患者基本信息

1.一般情况：患者，[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“[具体疾病名称及症状]”于[入院日期]收入院。患者既往有[列举既往重要疾病史，如糖尿病、高血压等]病史多年。此次入院诊断为[主要诊断]，伴有[次要诊断]。

2.现病史：患者[具体时长]前开始出现[主要症状，如乏力、水肿等]，症状逐渐加重，于当地医院就诊，查肾功能示血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，诊断为肾功能衰竭，为求进一步治疗转至我院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，尿量明显减少，每日约[具体尿量]ml，大便正常。

二、护理评估

1.身体评估

-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。血压波动较大，最高可达[具体最高血压]mmHg，最低[具体最低血压]mmHg。

-营养状况：体重[具体体重]kg，身高[具体身高]cm，体质指数（BMI）[计算得出的数值]kg/m2，患者面色苍白，皮肤干燥、脱屑，皮下脂肪较薄，毛发稀疏。

-水肿情况：双下肢中度凹陷性水肿，按之不起，阴囊及会阴部轻度水肿，眼睑轻度水肿。

-血管通路：患者采用自体动静脉内瘘作为血管通路，位于左上肢。内瘘局部无红肿、渗血，可触及震颤，闻及血管杂音。

2.实验室检查

-血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，白细胞计数[具体数值]×10?/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。提示患者存在中度贫血。

-生化检查：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血钙[具体数值]mmol/L，血磷[具体数值]mmol/L。患者肾功能严重受损，存在高钾血症、低钙高磷血症。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，国际标准化比值（INR）[具体数值]。

3.心理社会评估：患者对血液透析治疗存在恐惧和焦虑情绪，担心治疗效果和费用问题。由于疾病的长期折磨，患者情绪低落，对生活缺乏信心，社会交往明显减少。家庭经济状况一般，家属对患者的治疗积极配合，但对疾病的相关知识了解较少。

三、护理诊断

1.体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留、尿量减少有关。

2.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、蛋白质丢失、代谢紊乱等因素有关。

3.有感染的危险：与机体抵抗力下降、血液透析操作等因素有关。

4.活动无耐力：与贫血、营养不良、心功能不全等因素有关。

5.焦虑：与疾病的长期折磨、对治疗效果的担忧、经济负担等因素有关。

6.知识缺乏：缺乏血液透析相关知识、饮食和生活注意事项等。

7.潜在并发症：低血压、高血压、失衡综合征、凝血异常、内瘘血栓形成等。

四、护理目标

1.患者水肿减轻，体重逐渐恢复正常，出入量基本平衡。

2.患者营养状况得到改善，血清白蛋白、血红蛋白等指标有所提高。

3.患者未发生感染，体温、血常规等指标正常。

4.患者活动耐力逐渐增强，能够进行日常活动。

5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

6.患者掌握血液透析相关知识、饮食和生活注意事项。

7.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

1.体液管理

-准确记录出入量：详细记录患者每日的饮水量、食物含水量、尿量、透析超滤量等。每日测量体重，观察体重变化，以评估水钠潴留情况。

-限制水钠摄入：根据患者的尿量和透析超滤量，制定合理的水钠摄入计划。一般来说，患者每日的水分摄入量应为前一日尿量加500ml左右。同时，限制钠盐摄入，每日不超过3g。向患者及家属解释限制水钠摄入的重要性，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。

-透析超滤管理：根据患者的体重增长情况和水肿程度，合理调整透析超滤量和速度。透析过程中密切观察患者的生命体征和症状，如出现头晕、心慌、出汗等低血压症状，应及时调整超滤速度或采取相应的处理措施。

2.营养支持

-饮食指导：制定个性化的饮食方案，保证患者摄入足够的蛋白质、热量、维生素和矿物质。蛋白质摄入量应根据患者的透析方式和病情进行调整，一般为1.0-1.2g/（kg·d），其中优质蛋白质应占50%以上，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等。同时，增加碳水化合物和脂肪的摄入，以提供足够的热量。限制高磷食物的摄入，如动物内脏、坚果等，可适当补充钙剂和活性维生素D。

-营养监测：定期监测患者的血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。根据