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手术室护理查房记录

一、患者基本信息

患者，男性，58岁，因“右上腹疼痛伴黄疸1周”入院。患者1周前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时出现皮肤及巩膜黄染。门诊以“梗阻性黄疸待查”收入院。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可；有糖尿病病史5年，口服二甲双胍及格列齐特，血糖控制一般。

二、术前评估

1.身体状况

-生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。

-实验室检查：血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞80%；肝功能示总胆红素180μmol/L，直接胆红素120μmol/L，谷丙转氨酶150U/L，谷草转氨酶120U/L；凝血功能正常；血糖10.5mmol/L。

-影像学检查：腹部超声提示肝内外胆管扩张，胆总管内可见一约2.0cm×1.5cm强回声光团，后方伴声影。上腹部CT平扫+增强显示胆总管结石，肝门部胆管轻度扩张，胆囊增大。

2.心理社会状况

患者对疾病及手术存在担忧和恐惧心理，担心手术效果及预后。患者家属对手术表示理解和支持，但也希望医生能尽最大努力确保手术成功。

三、手术方式及目的

手术方式为胆总管切开取石+T管引流术。目的是解除胆总管梗阻，取出结石，通畅胆汁引流，缓解黄疸症状，防止胆管炎等并发症的发生。

四、护理问题及措施

（一）术前护理问题及措施

1.焦虑

-相关因素：对疾病和手术不了解，担心手术效果和预后。

-护理措施

-主动与患者及家属沟通，介绍疾病的相关知识、手术的必要性和大致过程，解答他们的疑问，减轻其焦虑情绪。

-向患者及家属介绍成功病例，增强他们对手术的信心。

-为患者创造安静、舒适的住院环境，保证其充足的睡眠。

2.知识缺乏

-相关因素：缺乏疾病和手术的相关知识。

-护理措施

-向患者及家属详细讲解疾病的病因、症状、治疗方法及术前准备的重要性。

-指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽咳痰，以预防术后肺部并发症。

-告知患者术前禁食、禁水的时间及目的，一般术前8小时禁食，4小时禁水。

3.潜在并发症：感染

-相关因素：胆管梗阻，胆汁引流不畅，细菌易滋生繁殖。

-护理措施

-遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。

-观察患者体温、腹痛等症状的变化，如有异常及时报告医生。

-做好皮肤护理，保持皮肤清洁，避免因黄疸导致的皮肤瘙痒抓破皮肤引起感染。

4.血糖控制不佳

-相关因素：患者有糖尿病病史，血糖控制一般。

-护理措施

-密切监测患者血糖变化，遵医嘱调整降糖药物剂量或使用胰岛素，将血糖控制在相对稳定的水平。

-指导患者合理饮食，控制碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入量，避免高糖、高脂肪食物。

-告知患者适当运动的重要性，如散步等，但要避免过度劳累。

（二）术中护理问题及措施

1.有低体温的危险

-相关因素：手术室环境温度较低，手术时间较长，大量液体输入等。

-护理措施

-调节手术室温度至22-25℃，湿度至40%-60%。

-使用加温设备，如加温毯、液体加温仪等，对输入的液体和血液进行加温。

-尽量减少患者身体暴露时间，手术过程中及时覆盖无菌巾。

2.有皮肤完整性受损的危险

-相关因素：患者长时间处于仰卧位，手术体位的摆放可能导致局部皮肤受压。

-护理措施

-选择合适的手术床垫，如凝胶垫、减压垫等，减轻皮肤受压。

-正确摆放手术体位，避免肢体过度牵拉和扭曲，确保患者舒适。

-定时观察受压部位皮肤情况，如骶尾部、足跟等，如有皮肤发红等异常及时处理。

3.潜在并发症：出血

-相关因素：手术操作可能损伤血管，患者凝血功能可能受疾病影响。

-护理措施

-密切观察手术野出血情况，及时传递止血器械和药物。

-准确记录出血量，遵医嘱补充血容量，维持循环稳定。

-检查患者凝血功能指标，如有异常及时通知医生处理。

4.手术物品清点有误

-相关因素：手术器械、敷料较多，手术过程中操作频繁。

-护理措施

-严格执行手术物品清点制度，术前、术中、术后认真清点手术器械、敷料等物品，做好记录。

-手术过程中添加的物品要及时记录并再次清点。

-关闭体腔