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盆腔炎护理查房模板

一、病例介绍

患者，女性，32岁，因“下腹部疼痛伴发热3天”入院。患者于3天前无明显诱因出现下腹部持续性疼痛，呈胀痛，伴有发热，体温最高达38.8℃，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛等症状。自服“退烧药”（具体不详）后，体温可暂时下降，但腹痛无缓解。遂来我院就诊，门诊以“盆腔炎”收入院。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：生于本地，久居本地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，月经史：143-5/28-30，末次月经20XX年XX月XX日，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。

婚育史：已婚，孕2产1，2年前顺产一女婴，现体健。

家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

入院查体：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。心肺听诊未见明显异常。腹平软，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，少量脓性分泌物，宫颈充血、水肿，举痛明显，子宫后位，正常大小，活动受限，压痛明显，双侧附件区增厚，压痛明显。

辅助检查：血常规：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白56mg/L，降钙素原0.3ng/ml。阴道分泌物检查：可见大量白细胞，未发现滴虫、霉菌等病原体。妇科超声：子宫大小正常，双侧附件区增厚，可见条索状低回声区。

入院诊断：盆腔炎

二、护理评估

1.健康史：患者近期无宫腔操作史，无不洁性生活史，但近期工作劳累，身体抵抗力下降。

2.身体状况

-生命体征：体温偏高，提示存在感染。

-腹痛：下腹部持续性胀痛，影响患者的休息和活动。

-阴道分泌物：少量脓性分泌物，说明存在炎症渗出。

-心理状态：患者因腹痛和发热，担心疾病的预后，表现出焦虑情绪。

3.社会支持系统：患者家属对其关心照顾，能够给予一定的心理支持。

三、护理诊断

1.疼痛：与盆腔炎症刺激有关。

依据：患者主诉下腹部持续性疼痛，妇科检查有明显压痛。

2.体温过高：与盆腔感染有关。

依据：体温38.5℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。

3.焦虑：与担心疾病预后有关。

依据：患者表现出焦虑情绪，反复询问病情和治疗效果。

4.知识缺乏：缺乏盆腔炎的相关知识。

依据：患者对盆腔炎的病因、治疗和预防等方面了解甚少。

5.潜在并发症：盆腔粘连、输卵管堵塞、不孕等。

依据：盆腔炎若治疗不彻底，容易导致盆腔组织粘连，影响输卵管功能。

四、护理目标

1.患者在[具体时间]内腹痛症状减轻或消失。

2.患者在[具体时间]内体温恢复正常。

3.患者在[具体时间]内焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗。

4.患者在[具体时间]内掌握盆腔炎的相关知识，能够采取正确的预防措施。

5.患者住院期间未发生盆腔粘连、输卵管堵塞等并发症。

五、护理措施

1.疼痛护理

-观察疼痛情况：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度及伴随症状，评估疼痛的评分，每2-4小时记录一次。

-休息与体位：指导患者卧床休息，采取半卧位，有利于炎症局限，减轻疼痛。

-物理止痛：可采用热敷下腹部的方法，促进血液循环，缓解疼痛，但要注意温度适宜，防止烫伤。

-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬等，并观察药物的疗效和不良反应。

-心理安慰：关心患者，耐心倾听其诉说，给予心理支持，分散患者的注意力，如听音乐、看电影等，以减轻疼痛的感觉。

2.体温过高护理

-病情观察：每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次，观察热型及伴随症状。

-降温措施：体温在38.5℃以上时，可采用物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；体温超过39℃时，遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚等。

-补充水分和营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，以补充机体消耗。

-皮肤护理：及时更换汗湿的衣服和床单，保持皮肤清洁干燥，防止着凉。

3.焦虑护理

-心理疏导：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，向患者介绍盆腔炎的病因、治疗方法和预后，让患者了解疾病是可以治愈的，增强其战胜疾病的信心。

-鼓励家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。

-提供舒适的环境：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激，有助于患者放松心情。

4.知识缺乏护理

-健康宣教：向患者讲解盆腔炎的病因、传播途径、症状、治疗和预防等知识，提高患者的自我保健意识。