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消化道穿孔护理查房
病例介绍
患者,男性,55岁,因“突发上腹部剧烈疼痛3小时”急诊入院。患者3小时前无明显诱因下出现上腹部刀割样剧痛,迅速蔓延至全腹,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。既往有胃溃疡病史5年,未规律治疗。
入院查体:体温38.5℃,脉搏110次/分,呼吸22次/分,血压90/60mmHg。急性痛苦面容,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,肝浊音界缩小,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱。实验室检查:血常规示白细胞计数18×10?/L,中性粒细胞比例0.90;血淀粉酶正常。腹部立位平片显示膈下游离气体。初步诊断为消化道穿孔,急性弥漫性腹膜炎。
护理评估
1.健康史:了解患者的既往病史,患者有5年胃溃疡病史,且未规律治疗,这是导致消化道穿孔的重要危险因素。询问患者近期的饮食情况、用药情况,患者近期有饮酒史,未服用治疗胃溃疡的药物。
2.身体状况
-生命体征:体温升高,脉搏加快,血压偏低,提示患者可能存在感染性休克的早期表现。
-腹部体征:全腹压痛、反跳痛、肌紧张,为典型的腹膜刺激征,是消化道穿孔的重要体征。肝浊音界缩小,提示腹腔内有游离气体;移动性浊音阳性,说明腹腔内有较多液体渗出;肠鸣音减弱,反映肠道功能受到抑制。
-心理社会状况:患者因突发剧烈腹痛,病情危急,对疾病的预后感到担忧,表现出焦虑、恐惧的情绪。患者家属也十分紧张,对疾病的相关知识了解甚少。
3.辅助检查
-腹部立位平片:膈下游离气体是消化道穿孔的典型X线表现,有助于明确诊断。
-血常规:白细胞计数和中性粒细胞比例升高,提示存在感染。
护理诊断
1.疼痛:与消化道穿孔后消化液刺激腹膜有关。
2.体液不足:与禁食、呕吐、腹腔内大量渗出有关。
3.潜在并发症:感染性休克、腹腔脓肿、肠粘连等。
4.焦虑/恐惧:与突然发病、病情危急、担心疾病预后有关。
5.知识缺乏:缺乏消化道穿孔的防治知识。
护理目标
1.患者腹痛症状缓解。
2.患者体液平衡得到维持,生命体征平稳。
3.患者未发生并发症,或并发症得到及时发现和处理。
4.患者焦虑/恐惧情绪减轻,能积极配合治疗和护理。
5.患者了解消化道穿孔的防治知识,掌握正确的饮食和用药方法。
护理措施
1.疼痛护理
-安置患者于半卧位,可使腹腔内渗出液流向盆腔,减少毒素吸收,减轻中毒症状,同时减轻腹壁张力,缓解疼痛。
-遵医嘱给予止痛药物,如哌替啶等,注意观察药物的疗效和不良反应。
-与患者进行沟通,分散其注意力,如听音乐、讲故事等,以减轻疼痛的感觉。
2.体液平衡护理
-迅速建立两条静脉通路,遵医嘱快速补液,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。根据患者的血压、心率、尿量等情况调整补液速度。
-准确记录24小时出入量,包括饮水量、输液量、呕吐量、尿量等,为补液提供依据。
-监测中心静脉压,若中心静脉压低于正常,提示血容量不足,应加快补液速度;若中心静脉压高于正常,提示心功能不全或补液过多,应减慢补液速度,并通知医生处理。
3.并发症的观察与护理
-感染性休克:密切观察患者的生命体征、神志、尿量等变化。若患者出现血压下降、心率加快、神志不清、尿量减少等休克表现,应立即通知医生,给予抗休克治疗。快速补充血容量,应用血管活性药物,纠正酸中毒等。
-腹腔脓肿:观察患者有无发热、腹痛、腹胀、乏力等症状。若患者体温持续不退或再次升高,腹痛加剧,伴有腹部包块,应考虑腹腔脓肿的可能。及时通知医生,遵医嘱进行B超、CT等检查,明确诊断。对于较小的腹腔脓肿,可采用抗生素治疗和物理治疗;对于较大的腹腔脓肿,需进行手术切开引流。
-肠粘连:鼓励患者术后早期活动,如床上翻身、四肢活动等,以促进胃肠蠕动恢复,防止肠粘连。观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状。若出现上述症状,应及时通知医生,给予禁食、胃肠减压、补液等治疗,必要时进行手术治疗。
4.心理护理
-主动与患者和家属沟通,了解他们的心理状态,给予关心和安慰。向患者和家属解释消化道穿孔的病因、治疗方法和预后,增强他们对治疗的信心。
-介绍成功治疗的病例,让患者和家属了解疾病是可以治愈的,减轻他们的焦虑和恐惧情绪。
-鼓励患者和家属表达自己的感受,耐心倾听他们的诉求,及时给予解答和支持。
5.知识宣教
-向患者和家属讲解消化道穿孔的病因、诱因、症状和预防措施。强调规律饮食、避免暴饮暴食、戒烟戒酒、遵医嘱服药的重要性。
-指导患者合理饮食,术后禁食期间给予肠外营养支持,待胃肠功能恢复后,逐渐过渡到流食、半流食、普食。饮食应清淡
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