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心衰护理查房模板

一、病例介绍

患者，[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“反复胸闷、气促[X]年，再发加重[X]天”入院。患者于[X]年前开始出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。近[X]天来，上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双下肢水肿，为进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史[X]年，最高血压达[X]mmHg，未规律服药及监测血压；有冠心病病史[X]年，曾行冠状动脉造影提示多支血管病变。

个人史：吸烟[X]年，[X]支/天，已戒烟[X]年；少量饮酒。

家族史：无家族性遗传病史。

入院查体：T[X]℃，P[X]次/分，R[X]次/分，BP[X]/[X]mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率[X]次/分，律不齐，可闻及期前收缩，心尖区可闻及[X]级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下[X]cm，质中，有压痛，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：Hb[X]g/L，WBC[X]×10?/L，N[X]%；生化：BUN[X]mmol/L，Cr[X]μmol/L，NT-proBNP[X]pg/ml；心电图：窦性心律，频发室性期前收缩，ST-T改变；心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）[X]%。

二、护理评估

1.健康史评估

-详细询问患者既往疾病史，了解高血压、冠心病的发病时间、治疗情况及病情控制情况。

-询问此次发病的诱因，如是否有感染、劳累、情绪激动等。

-了解患者的生活习惯，包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。

2.身体状况评估

-生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，注意有无发热、心率过快或过慢、呼吸急促等异常。

-症状评估：评估患者胸闷、气促的程度、发作频率、持续时间，以及是否伴有胸痛、咳嗽、咳痰等症状。观察患者夜间睡眠情况，有无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。

-水肿情况：评估双下肢水肿的程度、范围，有无压痕，皮肤的温度、颜色等。

-心脏体征：听诊心率、心律，注意有无杂音、奔马律等。触诊心尖搏动的位置、强度等。

-其他：评估患者的营养状况、皮肤完整性等。

3.心理-社会状况评估

-了解患者对疾病的认知程度，是否存在焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。

-评估患者的家庭支持系统，包括家属对疾病的了解程度、关心程度及经济支持能力。

-了解患者的社会支持情况，如是否有朋友、同事的关心和帮助。

三、护理诊断

1.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。

2.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。

3.活动无耐力与心排血量下降有关。

4.潜在并发症洋地黄中毒、心律失常、肺部感染、深静脉血栓形成等。

5.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。

四、护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，呼吸平稳，动脉血气分析指标恢复正常。

2.患者水肿减轻，体重逐渐恢复正常，体液平衡得到维持。

3.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常活动而无明显不适。

4.患者未发生洋地黄中毒、心律失常等并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.气体交换受损的护理

-休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。指导患者进行缓慢、深呼吸，以改善呼吸功能。

-吸氧：根据患者的病情和血气分析结果，给予适当的吸氧方式和氧流量。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min；严重呼吸困难者可采用面罩吸氧或无创正压通气。

-病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度，以及口唇、甲床等部位的发绀情况。定期监测动脉血气分析，了解患者的氧合情况和酸碱平衡状态。

-保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予吸痰，防止痰液堵塞呼吸道。

-用药护理：遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂、强心剂等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。如使用利尿剂时，注意观察尿量、体重的变化，有无电解质紊乱等；使用血管扩张剂时，注意监测血压的变化，防止低血压的发生。

2.体液过多的护理

-饮食护理：限制钠盐摄入，一般每日食盐摄入量不超过5g。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少食多餐，避免过饱。

-液体出入量管理：准确记录患者的24小时液体出入量，严格控制输液速度和输液量，避免输液过多、过快加重心脏负担。

-水肿护理：保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，避免皮肤长时间受压，防止压疮的发生。观察水肿的消退情况，定期测量体重和腹