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腰椎间盘突出症的诊断与治疗护理查房模板

病情汇报

患者，[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“反复腰痛伴左下肢放射痛[X]年，加重[X]天”入院。患者于[X]年前无明显诱因出现腰痛，疼痛呈间歇性，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及正规治疗。近[X]天来，腰痛加重，并向左下肢放射，疼痛剧烈，行走困难，遂来我院就诊。门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。

入院时，患者神清，精神可，痛苦面容，强迫体位。腰部活动受限，腰椎棘突旁压痛（+），左下肢直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左拇背伸肌力减弱。双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者。

护理体查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

专科检查：腰椎生理曲度变直，腰椎活动度明显受限，前屈10°，后伸5°，左侧弯5°，右侧弯5°。L4-L5棘突旁压痛（+），并向左下肢放射，左下肢直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左拇背伸肌力4级，右下肢肌力、感觉正常。双侧膝腱反射、跟腱反射正常。

辅助检查

1.腰椎X线：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎间隙变窄。

2.腰椎CT：L4-L5椎间盘向左后突出约5mm，压迫硬膜囊及左侧神经根；L5-S1椎间盘轻度膨出。

3.腰椎MRI：L4-L5椎间盘向左后突出，T2WI像上可见高信号影，压迫硬膜囊及左侧神经根，脊髓信号未见明显异常。

诊断

1.中医诊断：腰痛（肝肾亏虚，气滞血瘀证）

-依据：患者年老体衰，肝肾不足，筋骨失养，加之长期劳损，导致气滞血瘀，经络不通，不通则痛，故见腰痛伴下肢放射痛。舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩，均为肝肾亏虚、气滞血瘀之象。

2.西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）

-依据：患者有反复腰痛伴左下肢放射痛的症状，腰椎棘突旁压痛（+），左下肢直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左拇背伸肌力减弱。腰椎CT及MRI提示L4-L5椎间盘向左后突出，压迫硬膜囊及左侧神经根，故诊断明确。

治疗方案

1.保守治疗

-卧床休息：绝对卧床休息3周，可减轻椎间盘承受的压力，缓解疼痛。

-牵引治疗：采用骨盆牵引，重量为体重的1/7-1/10，每日牵引2次，每次30分钟，可拉开椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压迫。

-物理治疗：包括热敷、按摩、针灸、推拿等，可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。

-药物治疗

-非甾体类抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸钠等，可减轻炎症反应，缓解疼痛。

-肌肉松弛剂：如氯唑沙宗、乙哌立松等，可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。

-神经营养药物：如甲钴胺、维生素B12等，可促进神经功能的恢复。

-脱水剂：如甘露醇等，可减轻神经根的水肿，缓解疼痛。

2.手术治疗

-若保守治疗无效，或患者出现下肢肌力明显减弱、大小便失禁等马尾神经受压症状，应考虑手术治疗。手术方式包括传统的开放性手术和微创手术，如椎间孔镜下椎间盘摘除术、椎间盘镜下椎间盘摘除术等。

护理问题

1.疼痛：与椎间盘突出压迫神经根有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限有关。

3.焦虑：与担心疾病预后有关。

4.知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症的防治知识。

5.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、压疮、便秘等。

护理措施

1.疼痛护理

-评估患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率及诱因等，做好疼痛评分记录。

-遵医嘱给予止痛药物，并观察药物的疗效及不良反应。

-指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时可在腰部及膝关节下方垫一软枕，以减轻腰部的压力；侧卧位时可在两腿之间夹一软枕，以保持腰椎的生理曲度。

-采用物理治疗方法，如热敷、按摩、针灸等，以缓解疼痛。

2.躯体活动障碍护理

-协助患者做好生活护理，如洗漱、进食、大小便等。

-指导患者进行正确的翻身方法，即轴向翻身，保持脊柱在一条直线上，避免扭曲脊柱。

-鼓励患者在床上进行适当的功能锻炼，如直腿抬高训练、股四头肌等长收缩训练等，以防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓形成。

-在患者病情允许的情况下，逐渐