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成人支气管肺炎大病历书写范文

一、一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[婚姻情况]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰[X]年，再发伴发热[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前开始出现咳嗽、咳痰症状，多为白色黏痰，量不多，易咳出，偶有黄色脓痰，无咯血、胸痛、呼吸困难等不适。症状多于秋冬季节或受凉后发作，每次持续[X]周左右，经口服“止咳祛痰药”（具体药物不详）后症状可缓解。近[X]年来，上述症状发作渐频繁，每年发作[X]次，持续时间延长至[X]月不等。

[X]天前患者因受凉后上述症状再发，咳嗽较前加重，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，伴有发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血、呼吸困难等不适。自服“感冒药”（具体药物不详）及“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详）治疗，症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。

患病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体质一般，有“慢性支气管炎”病史[X]年，未规律治疗。否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。否认毒物、粉尘、放射性物质接触史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，均体健。

七、家族史

父母已故（死因不详），否认家族性遗传病史及传染病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽充血，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：视诊：呼吸运动双侧对称，节律规整。触诊：双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以双下肺为著，未闻及哮鸣音。

-心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，搏动范围直径约[X]cm。触诊：心尖搏动位置同视诊，无震颤及抬举样搏动。叩诊：心浊音界无扩大。听诊：心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。触诊：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动障碍，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数：[X]×10?/L

-中性粒细胞百分比：[X]%

-淋巴细胞百分比：[X]%

-血红蛋白：[X]g/L

-血小板计数：[X]×10?/L

2.C反应蛋白：[X]mg/L

3.降钙素原：[X]ng/ml

4.痰涂片：可见大量中性粒细胞，革兰染色可见阳性球菌。

5.痰培养：待回报。

6.胸部X线：双肺纹理增多、增粗，紊乱，双下肺可见斑片状模糊阴影。

7.胸部CT：双肺支气管壁增厚，双下肺可见散在斑片状渗出影，部分融合成大片状，边缘模糊。

十、初步诊断

1.支气管肺炎

2.慢性支气管炎

十一、诊断依据

1.支气管肺炎

-患者有反复咳嗽、咳痰病史，此次受凉后症状再发，伴有发热、咳黄色脓痰。

-体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以双下肺为著。

-实验室检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高。

-胸部影像学检查：胸部X线及CT提示双下肺斑片状渗出影。

2.慢性支气管炎

-患者有反复咳嗽、咳痰病史[X]年，每年发作持续[X]月以上，连续[X]年或以上。