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股骨颈骨折病历模板范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[职业名称]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[民族名称]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

摔伤致右髋部疼痛、活动受限[X]小时/天。

三、现病史

患者于[具体时间]不慎摔倒，右髋部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，活动右髋关节时疼痛明显加剧。伤后患者无法自行站立及行走，右下肢活动严重受限。无昏迷、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀等不适。伤后未作特殊处理，急来我院就诊，门诊行骨盆正位X线片检查提示“右股骨颈骨折”，为进一步诊治收入我科。自受伤以来，患者精神欠佳，未进食，未解大小便，睡眠差。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤、手术史，否认输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，无长期外地居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，工作环境良好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

3.专科检查

右下肢呈轻度外旋、短缩畸形，右髋部肿胀不明显，局部压痛（+），轴向叩击痛（+），右髋关节活动受限，主动及被动活动均因疼痛而无法完成。右下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。左下肢及双上肢未见明显异常。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，国际标准化比值[X]。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等未见明显异常。

血型：[具体血型]。

传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

2.影像学检查

骨盆正位X线片：右股骨颈可见骨折线，骨折断端有轻度移位，Garden分型考虑为[具体分型]。

髋关节CT平扫+三维重建：更清晰地显示右股骨颈骨折的部位、类型及移位情况，为手术方案的制定提供了重要依据。

心电图：窦性心律，正常心电图。

十、初步诊断

右股骨颈骨折（Garden[具体分型]）

十一、诊断依据

1.患者有明确的右髋部外伤史。

2.伤后右髋部疼痛、活动受限，右下肢呈轻度外旋、短缩畸形，局部压痛（+），轴向叩击痛（+）。

3.骨盆正位X线片及髋关节CT平扫+三维重建提示右股骨颈骨折。

十二、鉴别诊断

1.髋关节脱位

髋关节脱位多有强大暴力外伤史，伤后髋关节疼痛、活动受限，下肢可出现典型的畸形，如后脱位时下肢呈屈曲、内收、内旋畸形，前脱位时下肢呈外展、外旋、屈曲畸形。而股骨颈骨折主要表现为轻度外旋、短缩畸形。髋关节脱位在X线片上可显示股骨头脱离髋臼的正常位置，而该患者X线及CT显示为股骨颈骨折，故可鉴别。

2.转子间骨折

转子间骨折同样有髋部外伤史及疼痛、活动受限表现，但转子间骨折患者局部肿胀、瘀斑较为明显，压痛部位多在大转子处。X线片可显示骨折部位位于股骨转子间区域，与股骨颈骨折的部位不同，通过影像学检查可明确鉴别。

3.髋部软组织损伤

髋部软组织损伤一般疼痛相对较轻，无明显的下肢畸形，局部压痛多较表浅，轴向叩击痛阴性。X线及CT检查无骨折征象，而该患者有明确的骨折影像学表现，可与之鉴别。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

（1）卧床休息，抬高患肢，促进下肢血液回流，减轻肿胀。

（2）给予心理护理，安慰患者，缓解其紧张、焦虑情绪，使其积极配合治疗。

（3）密切观察患者生命体征、右下肢血运及感觉情况，如有异常及时处理。

2.术前准备

（1）完善相关术前检查，如心脏超声