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肌肉骨骼问题

体检表格

姓名：_________________性别：_______________年龄：_____________

日期：_________________联系方式：_______________

一、个人基本信息：

1.身高：_________________cm2.体重：_________________kg

3.健康史：

a)既往疾病史：________________________________________________

b)服药史：__________________________________________________

c)手术史：__________________________________________________

d)过敏史：__________________________________________________

e)其他：____________________________________________________

二、主要症状：

1.疼痛：

a)疼痛部位：______________________________________________

b)是否伴有肿胀、红肿、发热等症状：_____________________________

c)疼痛的程度（轻度/中度/重度）：_____________________________

d)疼痛的性质（酸痛/麻木/刺痛等）：_____________________________

2.活动受限：

a)是否存在运动时的不适：_____________________________________

b)活动受限部位：____________________________________________

c)活动受限的程度（轻度/中度/重度）：_________________________

d)活动受限的情况（仅在特定动作时、持续时间等）：_________________

3.肌肉无力：

a)是否出现肌肉无力感：______________________________________

b)肌肉无力的部位：__________________________________________

c)肌肉无力的程度（轻度/中度/重度）：_________________________

d)肌肉无力的影响（举重、行走等）：____________________________

4.其他症状：

a)频繁出现的疲劳感：________________________________________

b)夜间疼痛或运动后疼痛加重：________________________________

c)关节僵硬：_______________________________________________

d)其他：___________________________________________________

三、体检项目：

1.身体姿势检查：

a)姿势检查（站立/坐姿等）：_________________________________

b)是否出现不正常的姿势（脊椎弯曲、肩峰高低等）：___________________

2.功能性测试：

a)活动范围测试（头部、颈部、肩部、腰部等）：____________________

b)肌肉力量测试（手臂、腿部等）：_____________________________

3.神经系统检查：

a)感觉测试（冷热触感、触觉等）：_____________________________

b)反射测试（肱二头肌、膝腱反射等）：___________________________

4.X光检查：

a)骨骼X光检查部位（颈椎、腰椎等）：___________________________

5.血液检查：

a)血红蛋白测定：_____________________g/L

b)白细胞计数：________________________/L

c)血小板计数：________________________/L

四、体检建议：

1.根据您的症状和体检结果，建议您：

a)前往医疗机构进一步检查：_______________