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医疗质量评价体系和考核标准

医疗质量评价体系与考核标准

这套体系重点在医疗⾏为的规范、核⼼制度的落实等⽅⾯进⾏了明确的规定，规范了患者服务与患者安全⽬标、病区医疗质量

与持续改进、⼿术治疗管理与持续改进，强化了微创、介⼊的规范化管理及医院感染防控、围⼿术期抗⽣素使⽤，对⼤型⼿术

及危重患者进⾏评估，引⼊了⼿术安全核查“”与⼿术风险评估“”的标准;急救质量⽅⾯，对院前、院内急诊、院前培训、专科医

疗分别作了重点规定;医技⽅⾯，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规

定，对放射介⼊包括⼈员、⼤型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个⼈防护作了明确规定;

规范了消毒供应室、⼿术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理⼯作

制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。

李元峰，主任医师，教授，中国医科⼤学毕业。现任四川省医学科学院·四川省⼈民医院院长兼党委书记，中国共产党第⼗七

次全国代表⼤会代表，四川省政协⽂体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省

康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会

长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床⽿⿐喉专业及医院管理⼯作，获四川省科技进步⼆等奖⼀项、三等奖两

项。先后在全国各级学术期刊发表论⽂三⼗余篇，参编著作⼀部。曾荣获全国卫⽣系统先进⼯作者、全国卫⽣系统抗震救灾先

进个⼈、全国先进⼯作者、四川省⼗佳博爱医院院长。

⿇醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标

⼀、科室管理(50分)

1.严格执⾏医疗卫管理法律、法规和章。评价要点

1⽆⾮卫⽣技术⼈员从事诊疗活动

2所有在科室执业的医师、护⼠均已注册。3执业医师、护⼠⽆超范围执业。

4⽆虚假、违法医疗⼴告。

5卫技⼈员与床位⽐例符合医院规定的要求。

6护⼠与床位⽐例符合医院规定的要求。7在⼀切医疗⾏为中⽆收受红包。8在⼀切医疗⾏为中⽆收受回扣。

评价⽅法

1使⽤⾮卫⽣技术⼈员从事诊疗活动的，当⽉质控考评为零。

2有⼀名执业的医师或护⼠未注册的，当⽉质控考评为零。

3发现⼀起执业医师或护⼠超范围执业的，当⽉质控考评为零。

4发布虚假、违法医疗⼴告的，当⽉质控考评为零。

5不符合⼈⼒资源部规定要求的酌情扣分。

6不符合护理都规定要求的酌情扣分。

7凡出现此类情况者，当⽉质控考评为零。

8凡出现此类情况者，当⽉质控考评为零。

2.建⽴健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。

3.医务⼈员严格遵守医疗卫⽣管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和⾮医疗事件）及医疗救援任务。员⼯岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核⼼

制度缺失的不得分，少⼀条扣1全的核⼼制度，内窖包括：⾸诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2

每⽉随机抽查医护⼈员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病⼈抢救制

度，

⼿术分级制度，术前讨论制度，处⽅制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床⽤⾎审核制度，临床药事管理制度，

交接班制度等。2本岗位的⼯作⼈员熟知其⼯作职责与相关规章制度。重点是《中华⼈民共和国执业医师法》、《中华⼈民共

和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院⼯作制度》、《突发公共卫⽣事件应急条例》、《医疗废物管理条

剜》、《中华⼈民共和国护⼠管理办法》，以及《抗菌药物临床应⽤指导原则》、《处⽅管理办法》、《医师外出会诊管理办

法》、《⿇醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。1医务⼈员在临床的诊疗活动中能遵循与与其执业发现医

护⼈员在诊疗过程中未能遵循医疗卫⽣活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范管理法律、法规、规章、诊疗护理规

范和常规和常规。的酌情扣分。1制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预⽆相应预案不得分。⽆联系渠道酌情扣分。

案.2有相关上级主管部门的联系渠道。

5建⽴卫⽣专业技术⼈员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

6学科带头⼈的专业技术⽔平领先。

1.科室有专业技术⼈员梯队建设⽬标、制度和实施措施。

2.科室有专业技术⼈员继续教育的培训计划和实施⽬标。

3.每年对本科室专业技术⼈员的专科技术、科研、继续教育进⾏考评。

1.学科带头⼈具备承担省级以上（含省级）继续教育项⽬的能⼒。

1.⽆科室梯队建设⽬