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中国老年糖尿病诊疗指南(2025版)

中国老年糖尿病患者因生理功能衰退、共病复杂、治疗风险与获益平衡需求突出，其诊疗需体现“老年综合评估（CGA）指导下的个体化管理”核心理念。本指南基于循证医学证据，结合中国老年人群特点，从病理生理特征、综合评估、管理目标、干预策略及并发症处理等方面系统阐述。

一、病理生理特征与流行病学

老年糖尿病（≥60岁）以2型为主（占90%以上），1型及特殊类型少见。其病理生理机制呈现“多重衰老相关改变”：β细胞功能衰退加速（年递减率约1%-2%），胰岛素分泌峰值延迟且量减少；肌肉量减少（肌少症发生率约20%-30%）导致胰岛素敏感组织减少，脂肪向腹部堆积（内脏脂肪增加）加剧胰岛素抵抗；肝糖输出调控能力下降，餐后肝糖抑制不足；肠促胰素（如GLP-1）分泌减少且受体敏感性降低，进一步削弱血糖调节。此外，衰老相关的肾功能减退（eGFR年均下降约1ml/min/1.73m2）、自主神经功能紊乱（约30%合并糖尿病自主神经病变）、味觉嗅觉减退（影响饮食依从性）及认知功能障碍（轻度认知障碍发生率约25%）均显著影响血糖管理。

流行病学数据显示，我国60岁以上人群糖尿病患病率已达27.9%（2023年流调），其中仅38.7%知晓病情，血糖达标率（HbA1c7.0%）不足30%。约75%患者合并至少1种慢性疾病（高血压、心血管病、慢性肾病等），50%存在2种及以上共病，15%合并衰弱（Fried衰弱表型），显著增加全因死亡风险（HR=2.3）。

二、综合评估体系

老年糖尿病管理需突破“仅关注血糖”的传统模式，采用CGA框架下的多维度评估，具体包括：

1.健康状态分层

基于预期寿命、共病严重度及功能状态，将患者分为3层：

-健康层（占20%）：无重要器官功能障碍，ADL（日常生活能力量表）评分100分（完全独立），IADL（工具性日常生活能力）≥8分，Charlson共病指数（CCI）≤2，预期寿命10年；

-中等健康层（占50%）：存在1-2种控制稳定的共病（如高血压、非增殖期糖尿病视网膜病变），ADL评分80-99分（轻度依赖），IADL5-7分，CCI3-4，预期寿命5-10年；

-不健康层（占30%）：多重共病（如心功能Ⅲ级、CKD4期）或急性失代偿（如近期心梗），ADL80分（中重度依赖），IADL5分，CCI≥5，预期寿命5年。

2.糖尿病特异性评估

-血糖特征：动态血糖监测（CGM）显示，老年患者更易出现“夜间无症状性低血糖”（发生率约40%）及“餐后血糖波动大”（MAGE≥3.9mmol/L占65%）；

-并发症：糖尿病肾病（尿白蛋白/肌酐比≥30mg/g占45%）、周围神经病变（振动觉阈值≥25V占50%）、视网膜病变（增殖期占8%）、心血管病（ASCVD病史占35%）；

-治疗现状：50%患者使用≥3种降糖药，20%联用胰岛素，30%存在潜在不适当用药（PIM）如长效磺脲类（格列本脲）。

3.功能与社会支持

-躯体功能：握力20kg（女性）或30kg（男性）提示肌少症风险；步速0.8m/s提示衰弱；

-认知功能：MMSE评分24分（轻度认知障碍）占25%，18分（痴呆）占8%；

-社会支持：独居率22%，家庭照护者糖尿病知识知晓率仅40%。

三、个体化管理目标

目标设定需平衡“血糖控制获益”与“治疗风险”，核心原则为“健康层严、不健康层宽，避免低血糖优先”。

1.血糖目标

-健康层：HbA1c6.5%-7.0%（不低于6.0%以避免低血糖），空腹血糖（FBG）4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）10.0mmol/L；

-中等健康层：HbA1c7.0%-7.5%，FBG5.0-8.0mmol/L，2hPG11.0mmol/L；

-不健康层：HbA1c7.5%-8.5%（不强制达标），FBG5.0-9.0mmol/L，2hPG12.0mmol/L；

-所有患者需避免HbA1c6.0%或空腹血糖3.9mmol/L（无症状低血糖阈值），严重低血糖（需他人协助）年发生率控制在5%。

2.合并症控制目标

-血压：健康层130/80mmHg（但DBP≥60mmHg以避免脑灌注不足），中等健康层140/90mmHg，不健康层150/90mmHg；

-血脂：极高危（ASCVD或CKD3-5期）LDL-C1.8mmol/L（降幅≥50%），高危（≥2个危险因素）2.6mmol/L；

-体重：BMI维持20-26kg/m2（肌少症患者可放宽至22-28kg/m2），避免体重下降5%/6月（提示营养不良）。

四、干预策略

（一）生活方式干预

1.营养管理：

-能量摄入