老年康复科护理查房记录范文大全.docxVIP

老年康复科护理查房记录范文大全

基本信息

本次护理查房对象为78岁男性患者张大爷。张大爷因“右侧肢体活动不利伴言语不清1月余”入院，诊断为脑梗死恢复期。目前居住于老年康复科3床。此次查房旨在对张大爷的护理情况进行全面梳理，探讨存在的问题并制定更完善的护理计划。

护理评估

1.健康史

张大爷有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况不稳定。有吸烟史40年，每天约20支，已戒烟2年。无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。1月前晨起时突然出现右侧肢体活动不利，无法自行站立及行走，同时伴有言语不清，口角歪斜，急送当地医院，诊断为脑梗死，给予溶栓、抗凝等治疗后病情稳定，为进一步康复治疗转入我院老年康复科。

2.身体状况

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg。

-意识状态：神志清楚，精神欠佳，言语欠清晰，表达不流畅，但能理解他人言语。

-肢体运动：右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，肌张力稍增高。左侧肢体肌力、肌张力正常。关节活动度：右侧肩关节、肘关节、髋关节、膝关节活动受限，存在不同程度的疼痛。

-感觉功能：右侧肢体浅感觉减退，痛觉、触觉较左侧迟钝。

-吞咽功能：存在轻度吞咽障碍，饮水时有呛咳现象。

-日常生活活动能力：Barthel指数评定为30分，生活大部分不能自理，需要他人协助完成进食、穿衣、洗漱、如厕等活动。

3.心理-社会状况

张大爷性格内向，此次患病后情绪低落，对康复治疗缺乏信心，常表现出焦虑、烦躁的情绪。家属对患者的病情较为重视，但缺乏相关的护理知识和康复训练技巧。

护理诊断

1.躯体活动障碍：与脑梗死致右侧肢体运动功能受损有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗死影响语言中枢有关。

3.吞咽障碍：与脑梗死导致吞咽功能受损有关。

4.有失用综合征的危险：与肢体活动减少、长期卧床有关。

5.焦虑：与疾病预后不佳、生活不能自理有关。

6.知识缺乏：缺乏脑梗死康复护理及预防复发的相关知识。

护理目标

1.患者在住院期间右侧肢体肌力有所提高，关节活动度增加，能在辅助下进行部分肢体活动。

2.患者能够通过简单的方式（如手势、书写等）进行有效的沟通，表达自己的需求。

3.患者吞咽功能得到改善，呛咳次数减少。

4.患者不发生失用综合征，如肌肉萎缩、关节挛缩等。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合康复治疗。

6.患者及家属掌握脑梗死康复护理及预防复发的相关知识。

护理措施

1.躯体活动障碍的护理

-体位护理：保持患者良肢位摆放，定时翻身，每2小时一次，防止压疮的发生。仰卧位时，患侧肩部稍向前伸，上肢伸展稍外展，肘、腕关节伸直，掌心向上；患侧下肢伸直，膝关节稍屈曲，踝关节背屈。患侧卧位时，患肩前伸，肘、腕关节伸直，下肢伸展，膝关节微屈。健侧卧位时，患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲约90°，下方垫一软枕，患侧下肢屈髋、屈膝，置于软枕上。

-肢体康复训练：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的康复训练计划。早期进行床上被动运动，包括关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动5-10次，每天2-3次。随着病情的稳定，逐渐增加主动运动训练，如指导患者进行握拳、伸指、抬腿、屈膝等动作，鼓励患者尝试坐起、床边站立等。同时，配合物理治疗，如按摩、针灸、理疗等，促进肢体血液循环，增强肌肉力量。

-转移训练：指导患者及家属掌握正确的转移方法，如从床上转移到轮椅、从轮椅转移到坐便器等。在转移过程中，要注意保护患者的安全，避免发生跌倒等意外事件。

2.语言沟通障碍的护理

-评估患者的语言障碍类型和程度：通过与患者交流、使用语言评估工具等方法，了解患者的语言表达、理解能力。

-制定语言训练计划：从简单的发音训练开始，如教患者发“a”“o”“e”等单音，逐渐过渡到单词、短语的训练。同时，利用图片、实物等进行视觉辅助训练，帮助患者理解语言的含义。鼓励患者多说话，给予积极的反馈和鼓励，增强患者的自信心。

-非语言沟通技巧的应用：指导患者使用手势、表情、书写等方式进行沟通，以满足其日常需求。

3.吞咽障碍的护理

-饮食调整：给予患者糊状或半流质饮食，避免进食干硬、光滑的食物，如坚果、汤圆等。食物的温度要适宜，避免过冷或过热。

-吞咽训练：指导患者进行吞咽功能训练，包括空吞咽、吞咽冰块、颈部按摩等。训练时要注意观察患者的反应，避免发生呛咳和误吸。

-进食姿势：协助患者采取半坐卧位或坐位，头部稍向前倾，以利于食物顺利进入食管。进食过程中要缓慢，每口食物量不宜过多，避免催促患者。

-防止误吸：床边备吸引器，一旦发生呛咳或误吸，立即采取头偏