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急性呼吸窘迫综合征抢救流程

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的临床综合征，可导致急性呼吸衰竭，具有较高的死亡率。以下是详细的抢救流程：

初始评估与紧急处理

快速识别

当患者出现急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫，且伴有难以用常规吸氧纠正的低氧血症时，应高度怀疑ARDS。详细询问病史，包括近期有无严重感染、创伤、休克、误吸等高危因素。同时，快速进行体格检查，观察患者的意识状态、呼吸频率、节律、深度，有无发绀、鼻翼扇动、三凹征等表现，听诊双肺呼吸音，注意有无湿啰音、哮鸣音等。

紧急气道管理

如果患者出现严重的呼吸窘迫、意识障碍或呼吸暂停，应立即进行气道管理。首先，尝试通过手法开放气道，如仰头抬颌法或托颌法，清除口腔和气道内的分泌物、异物。若手法开放气道无效或患者需要长时间的呼吸支持，则应进行气管插管。选择合适型号的气管导管，在喉镜直视下经口或经鼻插入气管，确认导管位置正确后，妥善固定。气管插管过程中，要注意动作轻柔，避免损伤气道黏膜，同时给予充分的氧供，可使用简易呼吸器进行辅助通气。

氧疗

在进行气道管理的同时，立即给予高浓度吸氧。可根据患者的具体情况选择不同的吸氧方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。鼻导管吸氧时，氧流量可调节至610L/min；面罩吸氧时，氧流量可设置为1015L/min。密切监测患者的血氧饱和度（SpO?），目标是使SpO?维持在90%以上。如果高浓度吸氧后仍不能维持满意的氧合，则应考虑进行机械通气。

建立静脉通路

迅速建立至少两条可靠的静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注血管活性药物、抗生素等治疗药物。选择较粗的静脉，如肘正中静脉、贵要静脉等，使用18G或20G的留置针进行穿刺。穿刺成功后，妥善固定留置针，确保输液通畅。

生命体征监测

持续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率、体温、SpO?等。使用心电监护仪进行实时监测，并做好记录。同时，密切观察患者的意识状态、尿量等变化，及时发现病情的动态变化。

机械通气治疗

机械通气的指征

经过充分的氧疗后，患者的氧合仍不能改善，PaO?/FiO?（氧合指数）300mmHg，或出现呼吸肌疲劳、意识障碍等情况时，应及时进行机械通气治疗。

通气模式的选择

容量控制通气（VCV）：适用于自主呼吸较弱或无自主呼吸的患者。设置合适的潮气量（一般为68ml/kg理想体重）、呼吸频率（1220次/min）、吸呼比（一般为1:1.51:2）和吸气平台时间（0.10.3s）。在通气过程中，要密切监测气道压力，避免气道压力过高导致气压伤。

压力控制通气（PCV）：可根据患者的具体情况设置吸气压力，使气道压力维持在设定值。该模式能较好地限制气道压力，减少气压伤的发生风险。适用于肺部顺应性较差的患者。

同步间歇指令通气（SIMV）：结合了机械通气和自主呼吸，在保证一定的通气量的同时，允许患者进行自主呼吸。可根据患者的自主呼吸能力调整指令通气的频率和潮气量。

压力支持通气（PSV）：主要用于辅助患者的自主呼吸，通过提供一定的压力支持来帮助患者克服气道阻力和弹性阻力。适用于有一定自主呼吸能力的患者，可逐渐降低压力支持水平，进行撤机训练。

呼气末正压（PEEP）的设置

PEEP是治疗ARDS的重要措施之一，可增加功能残气量，改善肺顺应性，减少肺内分流，提高氧合。初始PEEP可设置为58cmH?O，然后根据患者的氧合情况和血流动力学状态进行调整。一般来说，PEEP可逐渐增加至1015cmH?O，但要注意避免过高的PEEP导致气压伤和影响心脏功能。在调整PEEP时，要密切观察患者的心率、血压、SpO?等变化。

气道管理

气道湿化：使用加热湿化器或雾化器对吸入气体进行湿化，保持气道黏膜的湿润，防止痰液干结。湿化器的温度一般设置在3237℃，使吸入气体的湿度达到44mg/L。

吸痰：定期评估患者的痰液情况，及时进行吸痰。吸痰时要严格遵守无菌操作原则，选择合适型号的吸痰管，每次吸痰时间不超过15s，避免长时间吸痰导致缺氧。吸痰前后可给予患者高浓度吸氧，以提高氧储备。

气管导管的护理：妥善固定气管导管，防止导管移位或脱出。定期检查气管导管的气囊压力，保持气囊压力在2530cmH?O，避免气囊压力过高导致气管黏膜损伤或过低导致漏气。

液体管理

液体平衡的评估

准确记录患者的出入量，包括输液量、尿量、引流量等。同时，监测患者的中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等指标，评估患者的液体状态。CVP的正常范围为512cmH?O，PAWP的正常范围为612mmHg。如果CVP和PAWP升高，提示可能存在液体过多；如果CVP和PAWP降低，