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急性肺栓塞的临床表现与危险分层
一、疾病概述
急性肺栓塞（PE）是由血栓阻塞肺动脉及其分支引起的急性肺循环障碍综合征，是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的表现形式。根据2023年ESC指南，按早期死亡风险分为高危（15%）、中危（3%-15%）和低危（1%），其中高危患者需紧急溶栓治疗，中低危以抗凝为主。
二、核心症状表现
1.典型症状组合
（1）呼吸困难
?特点：劳力性呼吸困难（活动后加重），占80%-90%，是最常见症状。
?高危信号：静息时呼吸困难伴濒死感，提示肺动脉阻塞50%。
（2）胸痛
?胸膜炎性胸痛：尖锐刺痛，吸气或咳嗽时加重，占40%-70%，多见于外周小栓子。
?心绞痛样胸痛：胸骨后压榨感，伴大汗，占4%-12%，提示中心型大栓子。
（3）咯血
?时机：肺梗死后24小时内出现，占10%-30%。
?性质：少量鲜红色血丝痰，数天后转为暗红色。
（4）晕厥
?意义：高危患者特征性表现，占11%-20%，可作为唯一首发症状。
?机制：脑供血不足（心输出量骤降）。
（5）“三联征”
呼吸困难+胸痛+咯血同时出现，仅见于20%患者，提示肺梗死。
2.危险分层相关症状
危险分层
核心表现
伴随症状
高危
休克（收缩压90mmHg）、晕厥
皮肤湿冷、少尿、意识模糊
中危
呼吸困难、胸痛
心率100次/分、颈静脉充盈
低危
活动后气短
可无明显体征
三、体征与并发症
1.主要体征
?呼吸系统：呼吸急促（20次/分）、发绀，肺部湿啰音或哮鸣音。
?循环系统：
?窦性心动过速（100次/分）最常见。
?肺动脉瓣第二心音亢进（P2A2）。
?右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。
?下肢体征：单侧肿胀、压痛（提示深静脉血栓，50%-90%栓子来源）。
2.严重并发症
?肺梗死：胸膜性胸痛+咯血+发热（38.5℃）。
?慢性血栓栓塞性肺动脉高压：急性PE后2年内出现，表现为进行性呼吸困难。
四、鉴别诊断要点
1.与急性心肌梗死鉴别
鉴别点
急性肺栓塞
急性心肌梗死
胸痛特点
胸膜炎性或心绞痛样
压榨性、持续不缓解
心电图
SⅠQⅢTⅢ（特异性低）
ST段抬高或动态演变
心肌标志物
肌钙蛋白多正常或轻度升高
肌钙蛋白显著升高
D-二聚体
多升高（500ng/L）
正常
2.与主动脉夹层鉴别
?夹层胸痛为“撕裂样”，向背部放射，双上肢血压差异20mmHg，CTA可见主动脉真假腔。
五、临床警示与诊断线索
1.高危人群：术后卧床3天、下肢骨折、恶性肿瘤、口服避孕药者。
2.症状突发：活动后突然出现的呼吸困难或晕厥，常规检查无法解释。
3.体征不对称：单侧下肢肿胀、压痛（需测量腿围，相差1cm有意义）。
（注：本文内容参考《2023年ESC急性肺栓塞诊断和管理指南》及中华医学会呼吸病学分会共识）
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