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8/3/202512011年医保、新农合培训

南阳市肿瘤医院

于华

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2011年医保、新农合政策培训南阳市肿瘤医院于华

8/3/202531、新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度。2、资金来源筹资标准：中央财政每人每年补助108元，省、市、县三级财政每人每年按5:2:3的比例分担，分别46元、18元、28元。农民人均缴费30元，合计全年每人230元合作医疗基金。新型农村合作医疗

8/3/202543、参加新型农村合作医疗后，门诊看病凭合作医疗证，在全县范围内自由选择定点医疗机构，所花费用可在家庭账户（合作医疗证）上直接减免，用完为止，节余可转下年继续使用；需要住院时可在全县范围内自主选择定点乡镇卫生院或县级医院。住院时患者先交医疗费，出院时由所在医疗机构及时进行补助；

8/3/20255新型农村合作医疗资金实行独立建账、专户储存、专款专用，严格执行审批手续。在医疗机构、经办机构、财政部门和银行四方之间封闭运行，互相监督。银行管钱不管帐，基金收支分离，管用分开。县新型农村合作医疗监督委员会要定期检查、监督资金使用和管理情况，经办机构对资金的具体收支、使用情况还要定期张榜向社会公布，确保让农民放心。新型农村合作医疗的资金管理方式

8/3/20256新农合相关政策制度主要与医疗质量、医疗服务、医疗安全和收费有关，涉及医疗管理制度、病历管理制度、医疗安全管理制度、传染病防治管理制度、药事管理制度、财务核算制度、信息管理制度等。新农合直接相关制度：服务协议、工作规范审核制度、奖惩制度、公示制度、监督举报制度；定点医疗机构服务、收费、补偿和医疗服务质量定期督查、评议及通报制度

8/3/20257六条禁令1、严禁截留、挤占、挪用、贪污合作医疗基金。2、严禁弄虚作假，采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取合作医疗基金。3、严禁不按病情需要收治住院病人，有意放宽住院标准或延长住院时间。4、严禁违反新农合基本诊疗服务项目和报销基本药物目录有关规定。5、严禁擅自更改补偿标准、拖延兑付时间或向参合农民索取、收受好处。

8/3/202586、严禁编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息。对违反以上规定的经办机构、定点医疗机构的主要领导、分管领导及直接责任人，视情节轻重，依法给予警告、记过、记大过、降级、撤职直至开除处分；对医护人员依据有关执业法规严肃查处，直至吊销执业证书；对定点医疗机构给予警告、通报批评、限期整改，直至取消定点资格。卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查处不力、包庇袒护的，从严追究有关领导责任。触犯刑律的，移送司法机关依法追究刑事责任。

8/3/20259新农合的意义1、新农合制度是重要的惠农政策和重大的民生工程，是一项严肃的政治任务2、新农合制度是一项复杂而艰巨的社会系统工程：政策性强，覆盖面广，涉及部门多，不同于城镇职工基本医疗保险制度3、新农合制度事关农民切身利益，定点医疗机构的服务直接影响农民参合的积极性4、事关卫生事业发展大局，事关医疗机构长远发展。

8/3/202510新农合补助范围：住院三日以上，超过起伏线标准的合理费用。1、合理设置起付线和封顶线住院起付线:乡级100元县级400元市级1000元省级及省外1500元14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。《河南省新型农村合作医疗基本医疗用药目录》内的药品及诊疗项目。

8/3/202511科学设定补偿比例分级分段医疗机构级别 纳入补偿范围的住院医疗费用 补偿比例乡级 100元＜医疗费用≤500元部分 50%左右 500元＜医疗费用≤1500元部分 75%左右 医疗费用＞1500元部分 80%左右县级 400元＜医疗费用≤1000元部分 50%左右 1000元＜医疗费用≤5000元部分 65%左右 医疗费用＞5000元部分 70%左右市级 1000元＜医疗费用≤10000元部分 55% 10000元＜医疗费用≤20000元部分 65% 医疗费用＞20000元部分 70%省级及省外 1500元＜医疗费用≤20000元部分 45% 20000元＜医疗费用≤30000元部分 55% 医疗费用＞30000元部分 65%

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