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社区与社会工作机构服务合作协议

甲方：

乙方：

项目组社工及社区居委会均为社区服务的重要单元，本着“ZF领导、社会协同、整合资源、服务居民、发展社区”的原则，充分发挥社会工作及社区居委会互补优势，为社区居民提供全面、优质、专业的社区服务，社会工作服务中心与在平等自愿的

原则下经商议，共同制定双方合作事宜，并达成以下协议：

一、协议时间

1.协议时间为年月日起至年月日。

2.协议期满如果决定继续合作，则另行签订协议。

二、权利及义务

1.双方安排落实专门的对接联系人员进行定期沟通，沟通内容包括但不仅限于当月服务情况、下月服务计划及社区中发现的特殊情况。双方每半年需沟通彼此合作意见，不断完善自身工作体系及双方合作

机制。

2.在不违反工作守则的前提下，双方可共享重点服务人群包括低

保家庭、低收入家庭、特困人员、单亲家庭、失独家庭、社区矫正人

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员、重度残障人士六类服务对象的服务信息。

3.甲方如发现有以下潜在需求的重点人群及其家属，可转介至乙方：遭遇家庭暴力、突发重大事故(如丧偶、工伤、重大疾病、失学、失恋、离婚等)、自杀未遂；家庭冲突、经济困难、生活适应困难、邻里矛盾；疑似存在心理障碍(如抑郁)、人际交往障碍、疑似患有

精神疾患；需要康复锻炼、照顾压力舒缓等认为需要社工介入的情况。

4.针对另一方转介的服务对象，双方在不违反工作守则及相关规章制度的前提下优先处理，落实相关人员跟进，并及时将跟进情况反

馈至另一方相关人员。

5.双方在服务中搜集到居民意见，可进行共享，并在各自服务范

畴内下为对方解决社区居民问题提供专业协助。

6.双方可针对社区服务活动的开展达成合作，提供便利支持，以

确保活动的顺利进行。

7.双方如出现人员变动，需及时知会另一方，确保双方沟通工作

得以有效有序推进。

8.双方在转介服务对象前，需与服务对象或其监护人沟通，确定

对方愿意接受另一方提供的专业服务，并填写《个案服务转介同意书》。

9.双方进行个案服务转介时，需落实安排工作人员进行服务对接，并尽可能向转介方提供服务对象的家庭情况等信息，填写《个案服务

转介申请表》。

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三、其他

1.本协议一式两份，自双方代表签字之日起生效；

2.本协议通过定期交换意见，不断完善协议的内容；

3.本协议与法律法规有抵触之处，按法律法规执行。

甲方：

代表人签名：

日期：

(盖章)

乙方：

代表人签名：

日期：

(盖章)

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附件：个案服务转介申请表

个案情况

姓名

性别

年龄

住址

电话

一、健康状况：口较差□一般良好

二、心理状况：□患有精神疾病或心理问题□不确定□没有异常

三、社会环境状况(工作、学业成绩、家庭成员及邻里关系等)

个案需求

转介情况

案主已知悉及确认其个案将被转介：

□书面承诺□口头承诺

□不适用(补充说明：)

转出方信息

单位名称(盖章):

联系电话：

主管签名：

转介方签名：

日期：

日期：

接收方信息

单位名称(盖章):

联系电话：

主管签名：日期：

接收方签名：日期：

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个案服务转介同意书

本人同意(转介方)因将我转介至 (项目点：),并将我接受服务的情况及个人信息一并转过去，目的是为了让我享受更优质及有

针对性的服务。

服务使用者/监护人签名：转介人签名：