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充血性心力衰竭的心脏再同步治疗：机制、实践与参数优化

一、引言

1.1充血性心力衰竭的严峻现状

充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure，CHF），也被称为慢性心力衰竭，是各类心血管疾病发展至终末阶段的共同归宿，更是导致患者死亡的关键因素。随着全球人口老龄化进程的加速以及心血管疾病发病率的持续攀升，CHF的患病率与发病率呈现出显著的上升态势，给全球公共卫生事业带来了沉重的负担。

从全球范围来看，CHF的发病率不容小觑。据世界卫生组织（WHO）统计数据显示，全球心力衰竭发病率为0.5%-2%。以美国为例，美国心脏学会1996年的统计报告指出，全美有490万心衰患者，在五十到六十岁成年人中，心衰患者占比为1%，而八十岁以上的老年人，心衰发生率高达10%，且心衰的年增长数为40万，年死亡数达25万。在中国，尽管目前尚无全国范围内的大规模流行病学调查，但部分地区的研究显示，CHF的患病率同样处于较高水平。并且，随着我国人口老龄化的加剧以及高血压、冠心病等心血管疾病危险因素的广泛存在，CHF的发病人数预计还将进一步增加。

CHF不仅发病率高，其死亡率也令人担忧。心脏病人一旦出现充血性心力衰竭，其一年死亡率为43%，五年死亡率达75%，两年内死亡率可以达到30%左右。如此高的死亡率，使得CHF患者的预后情况与恶性肿瘤患者类似，严重威胁着患者的生命健康。

除了对患者生命健康造成严重威胁外，CHF还给患者的生活质量带来了极大的负面影响。患者常出现呼吸困难、乏力、水肿等症状，这些症状严重限制了患者的日常活动能力，使其生活质量大幅下降。例如，患者可能无法进行正常的体力劳动，甚至连简单的日常活动，如散步、上下楼梯等，都可能变得异常困难。此外，CHF患者还需要长期接受药物治疗，频繁前往医院复诊，这不仅给患者带来了身体上的痛苦，还造成了巨大的心理压力。

CHF也给医疗体系带来了沉重的经济负担。由于CHF患者需要长期的医疗护理和药物治疗，医疗费用高昂。据相关研究表明，CHF的医疗费用占心血管疾病总医疗费用的很大比例，且呈逐年上升趋势。这不仅增加了患者家庭的经济负担，也给社会医疗资源带来了巨大的压力。

1.2心脏再同步治疗的兴起与发展

心脏再同步治疗（CardiacResynchronizationTherapy，CRT）的发展历程是一个充满创新与突破的过程，从最初的理论构想到临床实践的广泛应用，为充血性心力衰竭患者带来了新的希望。其起源可以追溯到20世纪早期，1925年，Wiggers在研究中观察到在犬的心脏表面进行刺激产生的心脏收缩表现出左室最大压力增速下降、等容收缩期延长，进而提出左室收缩的不同步及不同步程度与Purkine系统激动前已经兴奋的心肌组织的多少有关，这一发现为CRT的发展奠定了理论基础。

到了20世纪80年代，Grines等人应用核素心室显像定量描述局部心肌运动功能的方法，揭示了左束支阻滞的患者舒张期充盈缩短的原因及室间隔运动对LVEF的影响，进一步加深了人们对心脏不同步现象与心功能关系的认识。随着研究的深入，20世纪90年代，传导系统受损兴奋经由心肌工作细胞传导所造成的电活动异常与左心功能障碍、做功浪费、心输出量下降之间的联系被发现，为CRT的临床应用提供了更为坚实的理论依据。

尽管左心室起搏较右心室起搏在血流动力学方面更具优势，但在20世纪90年代之前，传统的右心室起搏位点一直占据主导地位。1983年，Teresa等人首次报告了在房室传导阻滞并左束支阻滞而没有心衰的患者中应用左心室起搏电极完成房室顺序起搏，发现室间隔与左心室游离壁的同时收缩大大改善了失同步心脏的血流动力学表现，并且自身的心电兴奋与左心室心尖起搏引起的兴奋的融合可产生最佳血流动力学效应。1987年，Mower提出了明确针对心衰治疗的“双室起搏”概念并注册了专利，设想在固定的AV间期后左右心室同时起搏，右室电极与左室游离壁电极串联链接。随后，Bakker的团队使用双腔起搏器与Y形适配器完成了双室起搏，并于1993年起对12名心衰患者进行治疗，结果显示双室起搏可改善左心功能，提高整体机能。

1995年，Leclercq等人报道，与AAI起搏方式相比，双室同步起搏（CRT-P）可增加心指数、降低肺动脉毛细血管楔压。此后，Cazeau等人描述了4腔起搏系统，该起搏系统可降低肺毛细血管楔压，增加心输出量。Cazeau等阐明的完全静脉系统植入CRT与Auricchio等发明的导线技术共同开启了CRT的新时代。

进入21世纪，为了获得确切的CRT效果，同时为制定