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箱梁混凝土浇筑前检查签证表

检查部位：检查日期：

检查项目

检查内容

检查情况

整改情况

检查人

1

模板

钢模板制作及安装是否符合设计要求,板面是否变形严重，是否有明显划痕,是否平整干净光滑；加劲肋间距是否符合设计要求,与板面连接是否符合设计要求；焊缝位置、高度是否符合设计要求，有无未融合、裂纹、气孔、夹渣等外观缺陷；是否涂抹脱模剂

2

模型内积水和杂物是否清除干净

3

模板的拉杆直径及设置间距是否符合设计要求，螺帽是否上满及紧固，模板撑杆是否顶紧牢靠

4

模型轴线位置、高程、尺寸、相邻模板错台允许偏差是否在规定范围内

5

钢筋

钢筋品种、级别、规格、数量是否符合设计要求

6

钢筋连接方式是否符合要求

7

钢筋接头的位置、数量是否符合要求

8

钢筋保护层垫块设置数量及位置是否符合要求

9

钢筋安装位置及保护层厚度允许偏差是否符合要求

10

钢筋安装间距、排距、数量是否符合设计要求

11

锯齿块内钢筋网片数量及间距是否满足设计要求

12

张拉孔道锚下加强钢筋网数量及间距是否满足设计要求

13

钢筋直螺纹接头连接质量是否满足要求

14

焊缝位置、高度是否符合设计要求，有无未融合、裂纹、气孔、夹渣等外观缺陷

15

预应力筋

预应力管道预留位置是否准确，支撑架设置位置及数量是否符合设计要求，是否牢靠

16

精轧螺纹钢筋下料长度是否符合设计要求，有无明显损伤

17

钢绞线预留工作长度是否符合要求，有无明显损伤，编束情况是否符合要求

18

波纹管是否有破损,是否加设衬芯；波纹管接头是否用棉花和棉纱塞实，并用胶布封裹

19

预埋件

通风孔预留数量、尺寸、位置是否满足设计要求

20

综合接地预埋钢筋安装及连接是否符合设计要求

21

支座预埋板位置、大小尺寸是否满足设计要求；固定是否牢靠

22

桥面泄水管预留孔、人行道泄水孔预留孔、梁底泄水孔预留孔数量、尺寸、位置是否满足设计要求；固定是否牢靠

23

防撞梁与栏杆预埋件数量、尺寸、位置是否满足设计要求；固定是否牢靠

24

无砟轨道预埋套筒预埋情况

25

挂篮施工预埋件及预留孔数量、大小尺寸、位置是否满足设计要求；固定是否牢靠

26

机械及人员准备情况

机械设备是否安装到位、运转正常

27

值班技术员是否已到位

检查结论：

□检查合格，后附检查照片张；

□下发整改通知单，编号：，限年月日前整改复查；

□立即停工整改，编号：，限年月日前整改复查。

检查负责人：

参与检查人员：

日期:

受检单位意见：

受检方负责人：日期: