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妇科住院入院病历范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[所属民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

下腹部坠胀伴白带异常[X]个月，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时长]个月前无明显诱因出现下腹部坠胀感，程度较轻，呈间歇性发作，未予以重视。期间白带量较以往增多，色黄，质稠，无明显异味。近[X]天来，下腹部坠胀感明显加重，呈持续性，劳累及经期时症状加剧，白带异常情况亦无改善，遂来我院就诊。自起病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，无外地长期居住史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体年月日]，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。白带情况如现病史所述。婚育史：[结婚年龄]岁结婚，[孕X产X]，顺产[X]次，流产[X]次，末次生产时间[具体年月日]，产后恢复良好。

家族史

父母健在，否认家族遗传性疾病及传染病史。

体格检查

1.生命体征

体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

3.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

6.妇科检查

外阴：发育正常，已婚经产式，阴毛分布正常。

阴道：通畅，黏膜光滑，见大量黄色黏稠白带。

宫颈：光滑，无举痛及摇摆痛。

子宫：前位，大小正常，活动可，有轻压痛。

附件：双侧附件区增厚，有压痛。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数9.0×10?/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比28%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

尿常规：未见异常。

白带常规：清洁度Ⅲ度，白细胞（++），霉菌（-），滴虫（-）。

C-反应蛋白：15mg/L。

血沉：25mm/h。

2.影像学检查

妇科B超：子宫大小正常，形态规则，肌层回声均匀，内膜线清晰，双侧附件区增厚，可见条索状低回声，考虑附件炎可能。

初步诊断

1.慢性盆腔炎

2.白带异常待查

诊断依据

1.患者有下腹部坠胀伴白带异常的临床表现，且症状持续[X]个月，近期加重。

2.妇科检查发现下腹部轻压痛，双侧附件区增厚、压痛。

3.白带常规提示清洁度Ⅲ度，白细胞增多。

4.C-反应蛋白及血沉轻度升高。

5.妇科B超提示双侧附件区增厚，考虑附件炎可能。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎

急性阑尾炎多有转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛明显，可伴有恶心、呕吐、发热等症状。血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比常明显升高。该患者无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛，故可与之鉴别。

2.异位妊娠

异位妊娠多有停经史，伴有阴道少量流血及下腹部撕裂样疼痛，严重时可出现休克症状。尿妊娠试验阳性，妇科B超可在宫外发现妊娠囊。该患者月经正常，无停经史，尿妊娠试验阴性，故可排除。

3.卵巢囊肿蒂扭转

卵巢囊肿蒂扭转多有突然发生的一侧下腹部剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐。妇科检查可触及附件区包块，有压痛。妇科B超可发现附件区肿物。该患者妇科B超未发现肿物，故可与之鉴别。

诊疗计划

1.一般治疗

嘱患者注意休息，避免劳累，加强营养，增强机体抵抗力。保持外阴清洁，勤换内裤。

2.药物治疗

（1）抗生素治疗：选用广谱抗生素联合抗厌氧菌药物，如头孢曲松钠2g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次；甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每日2次，疗程14天。

（2）中药治疗：给予清热解毒、活血化瘀的中药口服，方剂如下：

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