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腹痛门诊病历书写范文模板

门诊病历

一、一般信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

发病节气：[对应节气]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腹痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下开始出现腹痛，疼痛部位初为脐周，呈间歇性隐痛，程度较轻，不影响日常生活及睡眠，未予重视及诊治。此后腹痛症状时有发作，发作频率约为每月[X]次，发作时间不定，有时在进食后发作，有时在夜间发作，疼痛性质多为隐痛、胀痛，偶有绞痛，程度时轻时重，重时可伴有恶心，无呕吐，无腹泻、便秘，无发热、寒战等不适。期间曾自行服用“藿香正气水”“颠茄片”等药物，症状可稍有缓解，但仍反复发作。

近[X]天来，患者腹痛症状较前明显加重，疼痛部位逐渐转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴阵发性加剧，疼痛程度较剧，难以忍受，影响睡眠及日常活动。同时伴有恶心，呕吐胃内容物[X]次，量约[X]ml，呕吐后腹痛无明显缓解。无腹泻，未解黑便及血便，无发热，无尿频、尿急、尿痛等症状。自起病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，小便正常，大便干结，[X]日未行，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，否认疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，饮食一般，喜食辛辣食物。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：37.2℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，弹性正常，无肝掌、蜘蛛痣。

（四）头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹式呼吸减弱，全腹压痛，以右下腹为著，伴有反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.尿常规：未见明显异常。

3.大便常规：因患者[X]日未行大便，未留取标本。

4.血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均在正常范围内。

（二）影像学检查

1.腹部超声：右下腹可见一腊肠样低回声包块，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见点状血流信号，考虑为阑尾炎性改变。盆腔少量积液。

2.腹部立位平片：肠管内可见少量积气，未见明显气液平面。

十、初步诊断

1.急性阑尾炎

2.便秘

十一、诊断依据

（一）急性阑尾炎

1.症状：反复腹痛[X]年，近[X]天加重，疼痛部位由脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛伴阵发性加剧，伴有恶心、呕吐。

2.体征：右下腹压痛、反跳痛及肌紧张。

3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞升高；腹部超声提示右下腹阑尾炎性改变。

（二）便秘

1.症状：患者[X]日未行大便，大便干结。

2.体征：肠鸣音减弱。

十二、鉴别诊断

（一）胃十二指肠溃疡穿孔

多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界缩小或消失，腹部立位平片可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，疼痛部位以右下腹为主，腹部立位平片未见膈下游离气体，故可排除。

（二）右侧输尿管